Данная статья посвящена вопросам применения различных композитных материалов в клинической практике врача-стоматолога. Мы постарались максимально объективно осветить все аспекты, проанализировав имеющиеся научные данные и исследования, а также приобщив к обсуждению актуальных вопросов наших экспертов-стоматологов и стоматологические бренды. Надеемся, что разносторонее освещение темы применения композитных материалов позволит вам сформировать или дополнить собственное мнение.
Учитывая динамичность технологий изготовления композитов и относительную простоту их использования в практике, становится понятно, почему данный вид материалов приобрел такую популярность среди стоматологов. Композиты, конечно же, не обладают характеристиками «идеального материала для пломбирования и реставрации», но обладают теми из них, которых достаточно для успешного и эффективного восстановления дефектов структуры зубов различных групп. Кроме того, композиты характеризуются еще одним особым качеством — возможностью коррекции с их помощью не только функционального, но и эстетического нарушения, то есть такого, на которое пациент (не слишком разбирающийся в понятиях окклюзии, адаптации и функционального прогноза) обращает больше всего внимания.
Эффективность использования композитов с целью восстановления нарушенного эстетического профиля улыбки была доказана не только в значительном количестве публикаций, но и непосредственно нами с вами. Ведь, по сути, восстановление дефектов твердых тканей, в том числе и в фронтальной области, остается самой распространенной стоматологической манипуляцией (с которой разве что может посоревноваться процедура экстракции зубов). Однако показатель такой эффективности и соответственно такой успешности у каждого из нас разный: у кого-то прямые композитные реставрации фронтальных зубов держатся долговечно и остаются эстетически приемлемыми, у кого-то долговечными, но со временем все сильнее меняют цвет, у кого-то через несколько месяцев визуализируется область перехода реставрации в собственные ткани зуба, а у кого-то данный интерфейс вообще никогда не исчезает. Конечно, врачи, которые пользуются прогнозируемым протоколом и имеют больше опыта могут перефразировать цитату Жванецкого: «Не умеешь делать реставрации, сиди лепи пломбы», но на самом деле не следует забывать, что, если вам постоянно везет — не бойтесь, это также пройдет.
Систематический осмотр, проведенный Demarco и коллегами, в ходе которого исследователям удалось проанализировать 1821 композитную реставрацию фронтальной группы зубов, обнаружил, что показатель неудачи такой реставраций составляет 24,1%, при этом в течение первого года наблюдения данный критерий варьировал в диапазоне значений от 0% до 4,1%. Однако, показатели успешности или неуспешности реставрации (так называемый failure rate) определяются, исходя из количества реставраций, которые остались на месте, то есть исходя из показателя выживания реставраций (так называемый survival rate).
А последний в этом же исследовании колебался от 53,4% до 100%. При этом наиболее частыми причинами неуспешности реставраций были: перелом зуба или реставрации, вторичный кариес, эндодонтические осложнения, нарушения маргинальной адаптации, неадекватная анатомическая форма реставрации, дисколорация поверхности, субъективная неудовлетворенность пациента в результате лечения с необходимостью замены. Был также зарегистрирован другой интересный факт: более высокое число неудач реставраций было зарегистрировано среди тех, которые были выполнены в количестве больше трех, так сказать «за один присест». Данный факт можно вообще не интерпретировать, но лучше обратить внимание на то, что три и более реставраций, выполненных одновременно, конечно же решают ряд финансовых проблем, но совсем не решают вопрос прогнозируемости выполненной работы. Таким образом, критерий качества медленно и безвозвратно растворяется в критерии количества. К сожалению.
Современные модификации композитов направлены на усовершенствование сразу нескольких характеристик. Если углубиться в химию, то сегодня продолжаются разработки по внедрению композитов с возможностью открыто-кольцевой полимеризации. А если не углубляться в химию, то такие материалы позволяют максимально снизить показатели усадки, и обладают возможностью повышения текучести при действии силы на сдвиг. Последнее обеспечивает их максимальную адаптацию ко дну полости, и лучшую связь со слоем бонда, как и более прогрессивные механические свойства, но есть одно «но». Изменение обычного наполнителя в структуре таких композитов на силораны (с возможностью открыто-кольцевой полимеризации), меняет эстетические свойства реставрации, в результате чего они отличаются от оттенков шкалы Вита. Так, «почти идеальный материал», становится неприемлемым для использования во фронтальной области.
Какова же ситуация с «неидеальными композитами», которые мы используем в ежедневной практике? С ними на самом деле все просто.
Данные мета-анализа обнаружили, что чаще всего врачи используют для фронтальных реставраций
гибридные виды композитов (микрогибридные или наногибридные), и почти с одинаковой частотой микрофилы и чистые нанокомопзиты. Оно и логично.
Композиты с приставкой «
микро-» позволяют достичь оптимальных оптических свойств и способствуют лучшей полировке материала, в то время как гибридная природа материала позволяет минимизировать уровень усадки, повысить прочность материала, при этом не компрометируя эстетических параметров реставрации. Принцип гибридных материалов практически всегда одинаковый: те микро- или наночастицы наполнителя, которые входят в его состав, комбинируют в специальные кластеры для формирования частиц большего размера, так называемых «псевдомакрочастиц». То есть, с чего-то маленького формируется нечто большее, при этом все равно делается акцент именно на минимальном размере частиц материала – по принципу «двигаясь по кругу и возвращаясь к началу». Таким образом, удается достичь относительно высших механических характеристик, не компрометируя биомиметики.
Что же думают по поводу применения различных композитов наши эксперты и учитывают ли они природу материала (макро, микро, нано) перед выполнением реставрации?
Практически все наши доктора, конечно же, учитывают указанный фактор.
Так, Ольга Ткачук подчеркивает:
Высказывают мнение «ЗА» универсальность нанокомпозитов и эксперты
Валентина Кондратьева, Руслан Беретарь, Алексей Сошников и Жанна Липкинд.
Ирада Бабашева
иллюстрирует свое мнение примерами:
Но если смотреть на выбор материала для реставрации фронтальной группы зубов очень критично, то … от него на самом деле мало что зависит. Эффективным является тот материал, который работает в конкретно ваших руках! Значительно большую роль играет соблюдение протокола адгезивной обработки, критичность конфигурации сложившейся полости, качество изоляции, режим полимеризации, качество полировки. Самый верный совет для всех этих аспектов — обязательно предварительно прочитайте инструкцию от производителя. Ведь изобретать новое колесо нет необходимости, и полимеризировать материал интенсивностью света 2000 мВт/см² в течение 10 секунд, и 1500 мВт/см² в течение 15 секунд — это вещи совершенно разные, даже если суммарное количество энергии является одним и тем же. И так во всем. Хороший клинический совет состоит в том, чтобы уделять полировке реставрации нужно времени не меньше, чем ее формированию. Опыт иностранных коллег показывает, что повторные контрольные осмотры реставраций с проведением повторной их полировки не только значительно снижают риск развития эффекта дисклорации или микроподтекания, но и формируют у пациента впечатление опеки над ним, и улучшения «цвета» реставраций после каждого приема.
Конечно, долговечная, эстетическая и функциональная реставрация – это синергия многих объективных факторов, знаний и опыта врача. Но все же мы решили спросить у наших экспертов о том, какой именно фактор, исходя из опыта, является ключевым для успеха прямой композитной реставрации?
Один из экспертов, а именно
Илья Толмачев,
подтверждает мысль, которая прозвучала в статье:
Справедливо и лаконично подмечает
Валентина Кондратьева:
С ней солидарен
Руслан Беретарь:
Ирада Бабашева, посмотрев на проблему немного под другим углом, подчеркивает:
Аналогично и
Мурад Гаммадаев
солидарен с коллегами, поскольку выступает за:
Кроме того, мы также задали нашим экспертам вопрос
«Как часто возникают дисколорации прямых композитных реставраций? Как Вы с ними справляетесь?»
.
Мнения докторов так или иначе сводились к общему знаменателю, удачно подытожила
Дарья Горохова
:
Учитывая все вышеназванные аспекты, которые являются ключевыми для удачной прямой композитной реставрации, возникает следующий не менее интересный вопрос. Вопрос композитных виниров или композитных вкладок / накладок? Ведь при изготовлении последних удается достичь более полной полимеризации материала, а соответственно — и высшего уровня конверсии мономеров. Такой подход соответственно повышает функциональный и эстетический прогноз реставраций на более длительный период времени по сравнению с реализацией классического послойного «внутриротового» подхода к восстановлению дефектов эмали и дентина. Кроме того, снижается риск развития потенциальных ятрогенных ошибок в ходе приема. Однако … растет и цена выполненной работы. Кроме того, после выполнения прямой реставрации пациент непосредственно видит результаты «ловких движений рук» врача, после которых у него появляется белая и сияющая реставрация. При непрямых композитных работах такого эффекта достичь не удается, по крайней мере, в ходе первого приема. А Вы знаете: никогда не бывает второго шанса произвести хорошее первое впечатление. Поэтому приходится выбирать между прямыми и непрямыми композитными реставрациями, при этом обращая большее внимание и на функциональные показания и противопоказания к каждой из них.
Но что думают по поводу прямых/непрямых реставраций наши эксперты?
Роман Василиадис:
Конечно, каждый доктор руководствуется в своей практике показаниями к проведению той или иной реставрации.
Так,
Алексей Сазонов
считает, что тип реставрации:
Аналогичное мнение высказывает
Алексей Сошников:
Мурад Гаммадаев, Дарья Горохова, Валентина Кондратьева
в основном выполняют прямые композитные реставрации.
Критерием разграничения случаев прямых и непрямых реставраций
Мурад Гаммадаев, Алексей Сошников
считают ИРОПЗ:
Ольга Ткачук:
Резюмируя все вышесказанное, подведем итог: опыт — лучший учитель. Опыт работы со своим композитным материалом, анализ своих ошибок и потребностей — это залог успеха. Ведь в подавляющем числе случаев, проблема — не так в материале, как в нашем умении выбрать соответствующий материал, подходящий именно для данного клинического случая, а также в нашем умении правильно с ним работать.
И раз уж упомянули об умении правильно с ним работать, то здесь нельзя не обсудить техники прямой композитной реставрации и совместимость композитов различных брендов. Кратко приведем техники от наших экспертов.
Алексей Сазонов:
Жанна Липкинд:
Александр Григорьев:
А вот Валентина Кондратьева
определяет технику в зависимости от вида работы:
Алексей Сошников
, опробовав практически все техники, пришел к выводу:
Также сторонниками силиконового ключа являются
Илья Толмачев, Ольга Ткачук.
Ирада Бабашева
в своей практике применяет:
Мурад Гаммадаев
также пользуется биламинарной техникой реставрации:
Что касается миксования композитов различных брендов, то здесь практически все единогласны! Мурад Гаммадаев
так высказался по данному вопросу:
По данному вопросу
Ольга Ткачук
поясняет:
Ну и под конец первого блока нашей статьи — подборка лайфаков от наших экспертов.
Илья Толмачев:
Аналогично разогревают композит
Ольга Ткачук, Мурад Гаммадаев, Дарья Горохова, а вот, например, Александр Григорьев греет композит только
если реставрация делается в методике ШТАМПА.
Жанна Липкинд:
Валентина Кондратьева из полезных лайфхаков отмечает следующие:
Алексей Сошников:
Ну и, конечно же, практически все доктора придерживаются инструкций производителя и, если уж что-то и привносят в протокол, то только проверенные практикой и временем приемы.
Но перейдем к обсуждению конкретных материалов.
Во втором блоке нашей статьи мы расскажем подробнее о материалах Filtek Ultimate (3М) и BRILLIANT EverGlow (Coltene). На них мы более детально остановимся ниже, позволяя читателю не только ознакомиться с общими характеристиками этих брендов, но и предоставляя ответы на специфические вопросы относительно принципиальных различий упомянутых представителей, нюансов мануальных техник их использования, важных практических рекомендаций и доказательной базы.
Компания 3M известна на мировом рынке не только огромным количеством абсолютно разных продуктов, но и брендом высокого качества. Ее материалы линейки Filtek совершенствуются на протяжении уже многих лет, и за это время 3М удалось предоставить врачу сразу несколько представителей разного ценового диапазона, при это Filtek Ultimate – является одним из тех идеальных композитов, который подходит на все случаи жизни. Благодаря уникальному химическому наносоставу, Filtek Ultimate подходит действительно для
всех видов реставрационных работ
:
Согласитесь, подобный диапазон применения требует не только определенных эстетических параметров материала, но и достаточно обоснованных физических характеристик. И таковые у Filtek Ultimate имеются! Состав Filtek Ultimate включает комбинацию свободных наночастиц кремния, несвязанных частиц циркония и силанизированных циркониево-кремниевых кластеров (!) – только единственный материал в мире может похвастаться таким богатым «внутренним миром»!
Filtek Ultimate характеризируется наличием 4-х опаковостей
:
И при этом (вдумайтесь!) – 36 оттенков! Расцветка при этом базируется на классическом подходе VITA, а сама компания умело систематизировала все оттенки с помощью специального селектора – таким образом, выбор оттенков становиться достаточно простым не только для «гурманов», но и для новичков. При этом у Filtek есть специальный оттенок Body, которым можно выполнить всю реставрацию полностью, получив при этом достаточно успешные результаты.
Изноустойчивость, прочность на изгиб, объемная усадка и ретенция блеска – все эти характеристики предоставляются 3М и ими можно только гордиться.
Filtek Ultimate, согласно информации, полученной нами эксклюзивно от представителей компании, принципиально отличается от всех имеющихся на рынке композитов.
Он является истинным нанокомпозитным материалом за счет своей структуры наполнителя. Основное отличие от всех имеющихся на рынке композитов — наличие нанокластерной технологии, запатентованной компанией-производителем (3М). Нанокластер, если сказать простыми словами — это крупная функциональная частица наполнителя, которая состоит из мелких наночастиц.
Данная технология наполнителя обеспечивает двойное преимущество:
Плюс ко всему, наночастицы в Filtek Ultimate изначально синтезируются округлой формы, что также влияет на эстетический аспект будущих реставраций.
Наиболее предпочтительные техники реставрации материалом Filtek Ultimate и совместимость с другими материалами
Материал Filtek Ultimate в полном значении этого слова является
универсальным и может быть использован в любой из предпочитаемых доктором методик реставрации
. Также
нет ограничений в использовании Filtek Ultimate совместно с композитными светоотверждаемыми материалами
иных производителей (не включая ормокеры), однако необходимо учитывать, что разница в типе наполнителей должна быть учтена при работе с материалами в зонах функциональной нагрузки во избежание нежелательных дефектов реставрации.
Также доктора часто спрашивают:
«Какие основные рекомендации можно предоставить врачу для достижения успешного результата эстетической реставрации, используя именно Ваш материал?», а также «Какие исследования подтверждают преимущества именно Вашего материала?»
Имеются хорошо задокументированы методики работы с материалом Filtek Ultimate, описанные Йорди Манаутой и Вальтером Девото в группе StyleItaliano. Filtek Ultimate уникально подходит для реализации одноопаковых, двухопаковых или мультиопаковых алгоритмов реставрации, например:
Кроме того,
доказательная база Filtek Ultimate
также является одной из наиболее обширных! Материал на рынке России уже более 10 лет, за это время было проведено большое количество исследований. Их результаты находятся в открытом доступе у представителей компании или в глобальной базе исследований PubMed.
Еще одним знаменитым представителем эстетических реставрационных материалов является BRILLIANT EverGlow от компании Coltene. Ибо Швейцария – это Швейцария, и здесь надо дышать глубже! Сама компания оценивает BRILLIANT EverGlow как материал на «все случаи жизни» и с этим поспорить довольно сложно! Легко полируемый, достаточно опаковый, в нужной степени прозрачный, постоянно стабильный в цвете – и это только начало характеристик материала.
Все это благодаря субмикронному наполнителю, который включает в себя, с одной стороны, очень мелкие (субмикронные) частицы наполнителя из бариевого стекла, а, с другой стороны, предварительно полимеризованные частицы наполнителя, которые отлично сочетаются с матрицей композитного материала.
Это позволяет создать оптимальную структуру поверхности, обеспечивающую высокую прочность. BRILLIANT EverGlow подходит для всех видов прямых, а также для ряда непрямых реставраций – главное не превышать толщину слоя в 2 мм. С его помощью также достаточно удобно проводить ремонт или коррекцию дефектных композитных и керамических конструкций, установленных ранее.
Материал характеризируется наличием 7 универсальных, 2 транслюцентных и 3 опаковых оттенков. Coltene классифицировал же их следующим образом:
Как свидетельствуют представители Coltene, принципиальное отличие BRILLIANT EverGlow состоит в следующем:
Кроме того, наличие в материале антибактериальных присадок позволяет снизить уровень бактериальной контаминации реставрации и дольше сохранить блеск.
Наиболее предпочтительные техники реставрации материалом BRILLIANT EverGlow
Благодаря своему фракционному составу и физическим свойствам
материал может применяться для техник прямой и полупрямой реставрации
(предложена др. Дитчи).
Широкий ассортимент прозрачностей и полутоновые оттенки делают возможным работу с материалом
как в послойной реставрации, так и во всех популярных на сегодня техниках
. При этом в каждой из них врач получает преимущества, по сравнению с классическими материалами.
Для
послойной техники
материал подходит благодаря возможности комбинирования универсальных и опаковых оттенков, отсутствию жесткой необходимости в дополнительном прозрачном эмалевом слое, если это не обусловлено клинической ситуацией.
Техника в стиле «итальяно»
, или анатомическая реставрация также возможна для реализации с применением BRILLIANT EverGlow благодаря широкому ассортименту полутоновых оттенков.
В качестве практических рекомендаций производитель
аргументирует наиболее эффективное применение материала по технике Style Italianо, в которой он наиболее полно раскрывает свои клинические возможности, при этом также могут применяться дополнительные красители (Paint on Color или Effect Miris).
Совместимость с другими материалами и доказательная база
Но учитывая модификации матрицы и наполнителя, применять BRILLIANT EverGlow с композитами других производителей для большей модификации и адаптации визуальных эффектов реставрации не желательно.
Доказательная база BRILLIANT EverGlow также достаточно велика и легко может быть найдена в Интернет-пространстве при использовании основных ключевых слов. И давайте не забывать, что Coltene – это, в первую очередь, Швейцария! Поэтому с таким подходом и перспективами – только в открытое плавание морем эстетических и функциональных реставраций!