Целью данного клинического исследования является описание эндодонтического лечения премоляра нижней челюсти с С-образной конфигурацией корневого канала, основанного на использовании конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) в качестве диагностического средства и при планировании лечения.
Премоляры нижней челюсти обычно описываются как зубы, имеющие один корень и один широкий корневой канал в щечно-язычном направлении, в противоположность мезиодистальному направлению. Однако можно обнаружить разные вариации в системе строения корневых каналов данного зуба (RCS). Такие вариации могут включать наличие двух, трех или четырех каналов, а также С-образную конфигурацию.
С-образный канал имеет поперечное сечение, похожее по внешнему виду на букву «С», и его основной анатомической характеристикой является наличие одного или нескольких перешейков, соединяющих отдельные каналы. Обычно он обнаруживается во вторых коренных зубах нижней челюсти. Однако она также может проявляться в первых коренных зубах нижней челюсти и премолярах, а также в коренных зубах верхней челюсти и боковых резцах, но с низкой распространенностью. Эта морфологическая сложность создает проблемы при проведении механической и медикаментозной обработке корневых каналов при их подготовке к пломбированию (RCS), и это представляет значительную потенциальную угрозу для исхода эндодонтического лечения.
Доскональное знание и способность адекватно определить анатомию корневых каналов (RCS) ее морфологические изменения до начала эндодонтического лечения увеличат шансы на успех проводимых процедур. Конусно-лучевая компьютерная томография (CBCT) широко используется для более детального изучения анатомических изменений в трехмерной форме, что обеспечивает лучшую предсказуемость лечения. Таким образом, цель настоящего тематического исследования состоит в том, чтобы сообщить об эндодонтическом лечении премоляра нижней челюсти с С-образной конфигурацией, основанном на использовании КЛКТ в качестве ценного диагностического средства и при планировании лечения.
Клинический случай
Пациентка 14 лет была направлена в специализированную клинику, занимающуюся эндодонтией Стоматологического колледжа Ресифи в Бразилии для эндодонтического лечения зуба 34. Во время сбора анамнеза пациентка сообщила, что в анамнезе у нее были болезненные симптомы в этом зубе. Клиническое обследование выявило отрицательные реакции на тепловое воздействие и холодовую пробу, (Endo-Ice, Coltene), перкуссия, пальпация и проверка подвижности также были отрицательны. При проведении переапикальной рентгенографии было подтверждено наличие рентгенопрозрачного изображения, указывающего на периапикальное поражение, и атипичная анатомия корневого канала причинного зуба (Фото 1). После чего было проведено КЛКТ исследование для получения более углубленного и точного диагноза; на срезах продемонстрировано наличие С-образного канала (Фото 2 – Фото 4). Окончательный диагноз звучал как бессимптомный периодонтит верхушки корня зуба 34. Эндодонтическое лечение зуба проводилось в два посещения.
Фото 1. Периапикальная рентгенограмма зуба 34 до начала лечения, показывающая атипичную анатомию первого премоляра с левой стороны на нижней челюсти.
Фото 2. Коронарный срез КЛКТ демонстрирующий наличие а-типичной анатомии корневого канала зуба 34.
Фото 3. Сагиттальный срез КЛКТ демонстрирующий наличие а-типичной анатомии корневого канала зуба 34.
Фото 4. Аксиальный срез КЛКТ демонстрирующий наличие корневого канала С-образной формы.
Первое посещение
В первое посещение после введения местной анестезии (2%-ный раствор мепивакаина с 1:100 000 адреналином), была проведена абсолютная изоляция зуба (постановка коффердама). После чего лист коффердама был обработан стерильной марлей и 2,5%-ным раствором гипохлорита натрия. Доступ к устью корневого канала зуба был осуществлен с помощью сферического алмазного бора и стоматологического наконечника, №1014 (KG Sorensen), совместимого с диаметром пульповой камеры,после того как устье было раскрыто, в наконечник был установлен специальный бор для вскрытия пульпы (Endo-Z drill, Dentsply Maillefer, с помощью него первичная механическая обработка канала была завершена.
После чего была проведена медикаментозная обработка корневого канала и дальнейшая углубленная механическая обработка корневого канала на всю его длину, начиная с ручного инструмента (файла) №10 (Dentsply Maillefer) для уточнения возможности прохождения канала, а затем и использованием вращающейся системы файлов 25.08, 30.05 и 35.05 (ProDesign S, Easy Dental Equipment), в соответствии с инструкцией производителя. Химическая обработка проводилась при помощи 2,5%-ный раствора гипохлорита натрия. Уровень прохождения канала измерялся электронным способом с помощью апекс-локатора (Root ZX, J Morita Corp.). После подготовки корня 5 мл 17% активного раствора ЭДТА (этилендиаминтетрауксусной кислоты) (Maquira), гель использовали для удаления смазанного слоя, оставляя внутри канала на 1 минуту (3 х 20 секунд), активацию геля подводили используя специальное устройство (Easy Clean, Easy Dental Equipment). После чего канал был промыт 5 мл 0,9% физиологическим раствором. Внутрь канала положили лекарственный препарат на основе гидроксида кальция (UltraCal XS, Ultradent) на 15 дней.
Второе посещение и дальнейшее наблюдение
Во время второго посещения препарат на основе гидроксида кальция был удален из корневого канала с использованием 2,5% гипохлорита натрия, 0,9% физиологического раствора и 17% ЭДТА. Пломбирование корневого канала было выполнено методом латеральной кондесациии цементом на основе оксида цинка и эвгенола (Endofill, Dentsply Maillefer). Коронковая часть зуба была закрыта композитным материалом цементом на основе оксида цинка и эвгенола (Endofill, Dentsply Maillefer) и пациентка была направлена к стоматологу реставратору для окончательного восстановления анатомии коронки зуба 34 (Фото 5).
Фото 5. Периапикальная рентгенограмма зуба 34 сразу после завершения эндодонтического лечения.
Клиническое и рентгенологическое наблюдение проводилось через 6 месяцев и 1 год после завершения эндодонтического лечения (Фото 6 и Фото 7). Через 1 год после лечения было подтверждено отсутствие болезненных симптомов, отека и свища, а также снижение рентгенопрозрачности, что могло свидетельствовать о наличии очага инфекции в периапикальных тканях.
Фото 6. Периапикальная рентгенограмма через 6 месяцев наблюдения.
Фото 7. Периапикальная рентгенограмма через 1 год показала регресс периапикального поражения.
Обсуждение
Некоторые авторы заявили, что этническая принадлежность может оказывать влияние на распространенность наличия С-образного корневого канала и что методологии, используемые при анализе срезов КЛКТ также оказывают влияние на обнаружение С-образной морфологии корневого канала у премоляров нижней челюсти в диапазоне от 1,1% до 2,3%, как сообщалось в некоторых исследованиях. Доминирующим типом среди обнаруженных конфигураций строения корневых каналов был C2, согласно классификации Фан и коллег, данная разновидность строения корневого канала представляет форму канала, похожую на точку с запятой, в результате прерывания контура «C». Однако в настоящем исследовании найденной конфигурацией был C1, то есть непрерывный канал без разделения. Этиология возникновения я С-образного канала может быть связана с нарушением срастания эпителиальной оболочки Хертвига на язычной или щечной поверхности корня.
Консервативное лечение системы корневых каналов зубов с анатомическими отклонениями становится более сложным из-за трудностей, связанных с дезинфекцией и санацией, что может привести к развитию и/или сохранению перирадикулярных патологий. С-образных корневых каналах часто наблюдаются сложные неровности (ступеньки) на уровне верхушки корня, там могут содержаться остатки тканей, инфицированные частицы и/или биопленка. Ким с коллегами продемонстрировали, что наиболее распространенной причиной неудач при эндодонтическом лечении С-образных каналов было наличие негерметично запломбированного канала и перешейка. В этом контексте внедрение средств, усиливающих действие химических веществ, имеет важное значение.
Таким образом, в настоящем, описанном клиническом случае были использованы 2,5% гипохлорита натрия и 17% ЭДТА из-за их эффективных антимикробных свойств этих веществ и возможности растворения тканей (органических и неорганических), связанных с активирующей средой, благодаря использованию устройства «easy clean», которое представляет собой пластиковое устройство, 25.04 в диаметре, крыловидной формы, его основным назначением является механическое перемешивание химического вещества, способствующее очистке стенок канала за счет удаления мусора, прилипшего к внутренним стенкам системы корневого канала (RCS). Данное устройство для активации химических агентов имеет доступную стоимость по сравнению с ультразвуковыми наконечниками, среди прочих методов, и обеспечивает аналогичные преимущества применяемого метода. Родригес и коллеги, а также Соуза вместе с коллегами оценили чистоту стенок канала после использования пассивного ультразвукового орошения (PUI) и систем перемешивания веществ easy clean во время эндодонтического повторного лечения пломбирования корневых каналов. Обе группы исследователей отметили, что инструменты для перемешивания были столь же эффективны, как и метод ультразвуковой активации химических веществ PUI, для удаления остатков материала из канала корня зуба. В описанном клиническом случае также потребовалось использование внутриканального препарата гидроксида кальция для повышения эффективности дезинфекции системы корневых каналов зуба (RCS).
Согласно данным Патель и коллег, трехмерная рентгенографическая оценка зубов и прилегающих к ним структур, основанная на использовании КЛКТ, желательна для оказания помощи в диагностике и/или лечении сложных анатомических особенностей строения зубов. Ограничения обычной рентгенографии хорошо известны, такие как возможность просмотра трехмерной структуры только в двух измерениях, маскировка интересующих областей и искажения изображения. Эти недостатки отражаются в неточных диагнозах и упущении специалистом имеющихся морфологических изменений, что ограничивает выбор плана лечения. Следовательно, использование КЛКТ, как продемонстрировано в данном случае, имеет важное значение, поскольку превосходная визуализация внутренней и внешней анатомии и восприятие конфигурации канала «С» в трех измерениях повышают предсказуемость проводимого лечения.
Заключение
Глубокое знание внутренней анатомии системы корневых каналов, наряду с ее вариациями, необходимо для благоприятного прогноза эндодонтического лечения. В этом отношении КЛКТ является важным инструментом, помогающим в постановке правильного диагноза и понимании анатомической сложности системы корневых каналов,
подлежащей лечению. Вариация анатомического строения С-образных корневых каналов является сложной задачей, при необходимости их лечения. Поэтому необходимо использование средств для усиления дезинфекции корневых каналов зуба.