Вопрос фиксации протетической части к абатменту на интраоссальном имплантате всегда был достаточно дискуссионным, и решение относительно того, как все же фиксировать в большинстве случаев принималось в соответствии с существующими тенденциями в стоматологии, а не исходя из условий клинической ситуации. И причин этому несколько. До момента полной реализации врачами широкой распространенности периимплантатита дискуссия по выбору метода фиксации шла преимущественно в закрытых кругах, разного рода учебных клубах, и была на первый взгляд не столь важной, чтобы поднимать данный вопрос в кругу широкой общественности. С другой стороны, на заре отечественной имплантологии каждый фиксировал так, как мог, или как его предварительно научили, учитывая возможности той или иной имплантологической системы.
Развитие стоматологической отрасли в целом и имплантологии в частности, внедрение новых тенденций, подходов и методов значительно расширили возможности практикующих врачей по обеспечению не только функциональной, но и высокоэстетичной реабилитации с опорой на внутрикостные дентальные имплантаты. Кроме того, сегодняшняя стоматология диктует целесообразность проведения минимально инвазивных вмешательств при проведении любых манипуляций: от препарирования до процедуры остеотомии. С этой точки зрения, существует потребность минимизации не только количества этапов установки дентального имплантата, но и сокращения срока между начальным и конечным визитом пациента, после которого он покидает кабинет врача «с полным ртом зубов». Такой подход обеспечивается, в свою очередь, не только использованием современных компьютерных технологий на всех этапах лечения, но и отказом от проведения дополнительных аугментационных манипуляций — синус-лифта, реконструкции костного гребня, ортодонтического вытягивания костной лунки и др. То есть, на этапе планирования вмешательства врач должен выбрать такую позицию дентального имплантата, которая позволила бы минимизировать необходимость проведения дополнительных вмешательств, таким образом, сокращая не только общий срок лечения, но и повышая комфорт такового для пациента, не подвергая его ни на риск возникновения припухлостей, ни дополнительных болезненных ощущений, ассоциированных с аугментационными процедурами. В таких условиях достичь протетически-аргументированной позиции имплантата бывает достаточно трудно, особенно в условиях дефицита костного предложения или при имплантации во фронтальном участке, когда врачу, между прочим, еще и необходимо помнить о специфике реакции щечной кортикальной пластинки на близость положения инфраструктуры, и ни в коей мере постараться не компрометировать будущие эстетические результаты реабилитации. В подобных ситуациях, чтобы добиться хоть какой-то ретенции супраэлементов, можно, конечно, использовать угловые абатменты с винтовой фиксацией, но говоря по правде, диапазон углового наклона таких довольно ограниченный, а напряжение, возникающее при функционировании супраконструкций в области именно угловой дивергенции структур, является фактором не только опасным, а что еще хуже — недостаточно изученным.
Именно в свете вышеописанных событий цементная фиксация набрала в грудь побольше воздуха и приобрела новую жизнь. Ведь компенсации любых девиаций в ориентации имплантата и будущей коронки значительно легче добиться за счет промежуточного слоя цемента, а использование такового значительно упрощает не только процесс фиксации, но и понимание механизмов ее реализации, поскольку практически ничем не отличается от посадки металлокерамической коронки на обычном отпрепарированных зубе.
Вообще вопрос фиксации дентальных супраконструкций тесно взаимосвязан с рядом не стоматологических аспектов: механическим натяжением и напряжением, пониманием взаимодействия винтового интерфейса, спецификой биологической реакции на чрезмерную концентрацию сил скручивания и амортизацию. Создается впечатление, что решением этих вопросов должны заниматься более узкопрофильные специалисты, такие как инженеры-конструкторы, что они в принципе и делают. Ведь взаимодействие между имплантатом, супраконструцией и костной тканью — это лишь взаимодействие между тремя физическими объектами, однако последний из них является еще и биологическим, что на языке механики равнозначно термину «непрогнозируемый в поведении». Именно последний аспект и остается изучать собственно врачам-стоматологам, которые, используя различные типы соединений имплантата с коронкой, клинически могут проанализировать отдаленные результаты того или иного механизма фиксации.
Факторами, влияющими на выбор врачом того или иного типа фиксации реставраций, являются:
Объективная критика любого механизма фиксации состоит в детальном анализе положительных и отрицательных сторон каждого из видов соединения коронки с абатментом.
Недостатками цементной фиксации являются:
невозможность достичь прецизионной посадки, поскольку подгонка коронки, по сути, идет лишь под гидростатическим давлением;
Артур Политов
, если у него есть хоть малейшая возможность, также предпочитает винтовую фиксацию цементной, поскольку:
Однако, с другой стороны подгонку коронки с использованием цемента провести гораздо проще и данный процесс ничем не отличается от подгонки коронки на собственном зубе. Также уровень абатмента может находиться выше уровня мягких тканей — таким образом упрощается доступ к очистке излишков цемента в периимлпантатной области. Кроме того, процесс первичной припасовки можно первично провести еще вне полости рта, таким образом, доведя данный алгоритм до автоматизма и исключив возможность развития подавляющего большинства осложнений. Контроль над избытком цемента легко обеспечить с использованием рентгенологического метода, при помощи которого врач всегда может проверить адекватность выполнения собственной манипуляции.
Неудивительно, что и у цементной фиксации есть свои сторонники, как например, стоматолог
Роман Новиченко
:
Логично, что всех вышеперечисленных недостатков цементной фиксации лишены реставрации с винтовым типом фиксации. Однако для них характерны такие минусы:
риск ослабления винта или вообще риск его перелома;
отсутствие возможности для полной обутрации микропространства между винтом и титановым интерфейсом — таким образом, формируются условия для минимальной, но все же бактериальной контаминации;
посадка реставраций на винте не всегда может проходить пассивным путем;
цена данного типа фиксации также на порядок выше в сравнении с цементной.
У
Антона Серова
по этому поводу свое мнение:
Александр Типикин
выделил еще такие недостатки винтовой фиксации как:
Кроме того, стоматологи в своей практике руководствуются определенными правилами и рекомендациями относительно применения того или иного способа фиксации, которые хорошо работают на практике. Так, стоматолог
Павел Ярошевич
считает, что:
Павел Юрковец
также для себя определил такой критерий:
Иногда стоматологи занимают нейтральную позицию в том плане, что они не являются ярыми поклонниками определенного способа фиксации, и тогда между винтовым и цементным способами соблюдается паритет. К примеру,
Бекжан Омешбаев
поясняет:
С точки зрения прогноза возможных протетических осложнений, Nissan и коллеги (2011) обнаружили, что в долгосрочном периоде ортопедические реставрации с опорой на дентальные имплантаты, которые фиксировались с использованием цемента, характеризовались гораздо лучшими показателями по сравнению с такими, которые были зафиксированы с использованием винта. Так уровень ослабления соединения абатмента с имплантатом среди зацементированных реставраций был почти в три раза меньше, чем среди винтовых-ретенционных. При этом цементные реставрации характеризовались и лучшими биологическими показателями функционирования: по данным редукции костного гребня в периимплантатной области и по данным гингивального индекса.
Максим Денисов
при выборе типа фиксации опирается на удобство системы:
Консенсусный отчет Европейской Академии Остеоинтеграции от 2012 содержал следующие выводы: оба типа фиксации супрапротетических элементов влияют на окончательную клиническую успешность реставраций с опорой на имплантаты, но точный механизма такого влияние до сих пор не определен; уровни выживания одиночных коронок с обоими типами фиксации являются практически аналогичными, хотя использование мульти-юнитов более эффективно в сочетании с винтовой фиксацией; реставрации с винтовой фиксацией характеризуются высоким уровнем технических осложнений, в то время как реставрации с цементной — высоким уровнем биологических осложнений. На основании полученных результатов были сформированы соответствующие клинические рекомендации:
В случаях одиночных реставраций могут быть рекомендованы оба типа фиксаций.
В случаях цементной фиксации удаление излишков цемента является первично превентивной мерой периимплантитных осложнений.
Ортопедические конструкции длинной протяжности должны фиксироваться путем винтового механизма.
Даже несмотря на высокий уровень технических осложнений при винтовой фиксации, таковые можно легко исправить, поскольку, по сути, все элементы данного соединения можно относительно легко заменить без провоцирования каких-либо негативных биологических реакций.
Систематические обзоры проведены Wittneben JG в 2014 и 2017 годах соответственно позволили еще более конкретизировать аспект выбора между винтом и цементом:
Для протезов короткой протяжности, границы которых находятся на уровне или выше слизистой оболочки, а также в случаях использования коронок небольшого диаметра (в условиях которых также нужно обеспечить контроль окклюзионных и эстетических параметров) — рекомендуется использовать цементную фиксацию супраэлементов;
В случаях ограниченного междуоклюзионного пространства (менее — 4 мм), для протезов, имеющих консольную часть, а также для конструкций большой протяжности – рекомендованным является использование реставраций с винтовой фиксацией. Аналогичная рекомендация действует и для коронок в передней области с целью обеспечения процесса провизионализации для формирования внешнего профиля мягких тканей, а также в ситуациях, когда прогнозируемо может потребоваться замена конструкционных элементов соединения.
Вот, что по этому поводу думает стоматолог
Сергей Новиченко
:
С ним солидарен и стоматолог
Виталий Калинин
:
С другой точкой зрения выступает
Владимир Зубков
:
Таким образом в конце можно резюмировать, что успешность или наоборот неуспешность того или иного метода фиксации супраконструкций зависит в большей степени именно от правильности подхода к ее выбору в условиях разных клинических ситуаций.
Кроме того, в рамках обсуждаемой темы, проблематика которой предусматривает неоднозначные ответы, определенную ценность представляет собой обмен опытом и знаниями. С целью обсуждения актуальных вопросов применения способов фиксации супраконструкций весьма ценным и полезным будет совместное
обсуждение данной темы в комментариях.
Поделитесь своим опытом и практическими советами – ведь только вместе мы сможем обсудить нюансы и взвесить все «за» и «против» в отношении каждого способа фиксации супраконструкций.