[
Протоколы аналогового проектирования с использованием восковых пластин сильно варьируются, чувствительны к технике и зависят от навыков врача Современные инструменты цифрового проектирования улыбки и планирования лечения упрощают процессы, основанные на эстетике лица пациента, а также на конкретных эстетических и функциональных потребностях конкретного пациента. Первоначальный дизайн улыбки, достигнутый с помощью продвинутого и нового программного обеспечения для проектирования улыбки, позволяет составить простой план лечения и выполнить его даже в сложных эстетических ситуациях, когда необходимы различные реставрации. В этом отчете о клиническом случае описаны клинические и лабораторные шаги по удовлетворению эстетических и функциональных потребностей пациента со сложной ситуацией, требующей восстановления окклюзии с использованием полного цифрового рабочего процесса.
,
,
В последние десятилетия дизайн улыбки постепенно перешел от аналоговых рабочих процессов к цифровым, которые в дальнейшем эволюционировали от двумерных (2D) к 3D-инструментам. Внедрение цифровых инструментов и онлайн-взаимодействия улучшило коммуникацию между специалистами-стоматологами, зубными техниками и пациентами. Объединение 2D-фотографий с 3D-цифровыми файлами позволяет перейти к полноценному цифровому рабочему процессу и облегчает создание цифровой улыбки, управляемой лицом.
,
Новые инструменты цифрового дизайна улыбки могут использоваться для создания и модификации улыбок пациентов в цифровом виде и визуализации прогнозируемого результата до проведения любых необратимых процедур. Такие инструменты также позволяют проводить тщательный анализ характеристик лица и зубов пациента для облегчения проектирования цифрового дизайна улыбки. Как правило, файл STL с цифровым дизайном улыбки печатается в 3D, и эта модель используется для изготовления макета в кабинете врача-стоматолога. Проверка всех эстетических параметров имеет решающее значение, поскольку тот же или соответственно измененный 3D дизайн улыбки используется для изготовления окончательных реставраций. Фактически, все последующие этапы, включая тип восстановительного лечения, материал и конструкция аппарата, напрямую зависят от точности этого первоначального проекта.
,
Технологии автоматизированного проектирования/автоматизированного производства (CAD/CAM) продолжают набирать популярность благодаря их клинической эффективности, приемлемости для пациентов и экономической эффективности. Когда у пациентов имеются уже установленные зубные имплантаты, выполнение различных видов реставраций зубов во фронтальном отделе-эстетической зоне улыбки может быть особенно сложным. Программное обеспечение для цифрового проектирования улыбки может быть использовано для упрощения этой задачи и предоставления клиницисту возможности достигать желаемых результатов более эффективно, чем при использовании аналоговых методов, сохраняя при этом надлежащее качество окончательных реставраций.
,
В этой статье описывается эффективный цифровой рабочий процесс, который сочетает использование недавно выпущенного программного обеспечения для цифрового дизайна улыбки со стандартным стоматологическим программным обеспечением CAD/CAM для улучшения цифрового дизайна и предсказуемого достижения эстетического результата в сложном клиническом случае.
,
Клинический случай
,
Пациентка 33 лет обратилась с жалобами на дефект прямой реставрации в переднем отделе выполненной из специальной смолы, имеющаяся у нее конструкция с опорой на имплантаты также имела дефект, а именно скол керамики по режущему краю резца и соседние зубы аномального размера (Фото 1 — Фото 3). В ее истории болезни не было выявлено противопоказаний к стоматологическому лечению. В 2015 году для восстановления целостности зубного ряда ей был установлен имплантат в области зуба 1.1., и рентгенологическое исследование показало, что имплантат хорошо сросся с костью. Глубина зондирования пародонта и тканей, окружающих имплантат, составляла от 3 до 4 мм, без признаков активного воспаления. У пациентки был хороший уровень гигиены полости рта.
,
Фото 1. Портретное фото пациентки до начала лечения.
,
,
Фото 2. Вид улыбки пациентки до начала лечения.
,
,
Фото 3. Внутриротовое фото зубов верхней челюсти до начала лечения.
,
,
Пациентке были представлены различные варианты лечения и она выбрала изготовление керамических виниров для реставрации передних зубов, чтобы улучшить их форму и цвет. Хотя пациенту было предложено ортодонтическое лечение и операция по увеличению объема мягких тканей в качестве предпочтительного варианта лечения в данном случае, но пациентка отказалась от данного варианта лечения.
,
Было проведено внутриротовое сканирование при помощи сканера CEREC Primescan, Dentsply Sirona), а также был смоделирован 3D-анализ улыбки с помощью программного обеспечения для цифрового проектирования улыбки (SmileFy) (Фото 4 – Фото 6). Диагностическая модель, напечатанная на 3D-принтере, была изготовлена по выполненному цифровому дизайну улыбки, спроектированному в программном обеспечении, а также данная модель использовалась для создания силиконового ключа, необходимого для изготовления макета будущих реставраций, и примерки их в полости рта для одобрения пациенткой (Фото 7 и Фото 8). Этот же макет также мог быть использован в качестве направляющего шаблона для препарирования и обточки зубов, а также для изготовления временных реставраций.
,
Фото 4. Показано моделирование выравнивания зубов в соответствии с улыбкой пациента.
,
,
Фото 5. Макет будущей улыбки соединен с портретным фото пациентки.
,
,
Фото 6. Показан окончательный вариант смоделированного в компьютерном обеспечении вида улыбки пациентки.
,
,
Фото 7. Показан силиконовый ключ, необходимый для изготовления макета будущих реставраций во рту.
,
,
Фото 8. Вид примеренных реставраций у пациентки во рту.
,
,
Клинические этапы
,
Консервативный подход к лечению включал мало-инвазивное препарирование премоляров верхней челюсти зубы 1.5., 1.4., 2.4. были подготовлены для покрытия их частичными реставрациями, в области зубов 1.3 и 1.2 планировалась постановка лицевых ламинированных виниров и реставрации с полным покрытием коронок в области зубов 2.1 и 2.2 (Фото 9). Впоследствии было выполнено цифровое внутриротовое сканирование с использованием сканера без порошка (CEREC Primescan) после установки сканирующих колпачков для детализации дентального имплантата (Dentium SuperLine, Dentium Musa) в области зуба 1.1. с использованием метода тройного сканирования для получения первоначального профиля полости рта пациентки (Фото 10). Цифровые файлы были экспортированы в лабораторию через специальный программный портал подключения к сети.
,
Фото 9. Показано проведенное мало-инвазивное препарирование зубов.
,
,
Фото 10. Показан файл цифрового внутриротового сканирования.
,
,
В программном обеспечении dental CAD (DentalCAD, exocad) был создан новый клинический случай и выбраны элементы, которые необходимо было спроектировать. Имплантат был выбран и подобран из библиотеки имплантатов для обеспечения совместимости с корпусами (колпачками) сканирования. Ранее разработанный макет улыбки был импортирован в качестве дополнительного файла в формате STL, чтобы служить руководством для проектирования окончательных реставраций. Зуб с естественной текстурой был выбран из предложенной библиотеки в программном обеспечении dental CAD, и был выполнен индивидуальный дизайн абатмента для реставрации с опорой на имплпнтат. Как только дизайн был завершен, был создан файл STL и экспортирован для изготовления окончательных реставраций (Фото 11).
,
Фото 11. Показан цифровой дизайн финальных реставраций.
,
,
Лабораторные этапы
,
После того, как внутриротовые снимки были получены лабораторией стоматологических технологий, все файлы были импортированы в лабораторное программное обеспечение (exocad). На основе импортированных файлов SmileFy был выбран цифровой слепок и позиционирован как цифровая восковая модель. Это было использовано для информирования клинициста обо всех последующих шагах, а также для оценки и подтверждения дизайна реставраций.
,
С помощью библиотеки цифровых имплантатов был разработан индивидуальный гибридный абатмент. Все коронки были спроектированы на основе конструкции абатмента и отфрезерованы. После фрезерования изготовленного на заказ гибридного абатмента из диоксида циркония (Ceramill Zolid HT+, Amann Girrbach) желаемого оттенка, который был похож на соседние подготовленные зубы, его спекали в течение ночи. Коронки были обработаны прессуемым воском для изготовления реставраций на основе дисиликата лития (GC Initial LiSi Press, GC America).
,
Циркониевый абатмент был отрегулирован, а выступающий профиль коронки, контактирующий с мягкими тканями был отполирован, чтобы обеспечить идеальную интеграцию тканей. Затем абатмент был прикреплен к аутентичному титановому основанию с помощью связующего материала двойного отверждения (G-CEM LinkForce, GC America) в соответствии с инструкциями производителя.
,
Коронки были установлены на штампы для 3D-печати моделей и абатмент. Цифровой аналог был вставлен в 3D-модель. Следует отметить, что цифровые аналоги должны быть практически согласованы с цифровой библиотекой в программном обеспечении CAD/CAM. Цифровые аналоги должны быть той же марки, что представлены в библиотеке цифровых имплантатов, поскольку колпачки для интраорального сканирования всегда виртуально связаны с библиотекой цифровых имплантатов. Переход на другую марку потребует перехода в другую библиотеку.
,
После установки восковых коронок их заливали туннельным воском и натирали воском прессовочную форму-кольцо, чтобы запрессовать слитки дисиликата лития в формы. Выбор подходящих слитков с точки зрения оттенка и прозрачности является ключом к максимально эстетичному виду реставраций.
,
В данном случае был выбран GC Initial Press MT (GC America) (MT расшифровывается как «средняя прозрачность»). При таком уровне прозрачности специалист может, с одной стороны, замаскировать некоторые различия в оттенках, но, с другой стороны, впитать часть основного цвета, чтобы добиться очень живого и естественного результата. Все коронки были спроектированы с вырезом на лицевой стороне. Керамика была нанесена слоями, чтобы имитировать естественный трехмерный вид внешний вид натурального зуба и получить соответствие с внешним видом оставшихся в полости рта интактных зубов. Глазирование и полировка проводилось алмазной полировочной пастой, завершая лабораторные этапы (Фото 12 и Фото 13).
,
Фото 12. Примерка окончательных реставраций на модели.
,
,
Фото 13. Окончательная реставрация после полировки и глазирования.
,
,
Окончательный этап фиксации
,
После примерки внутренние поверхности реставраций были протравлены плавиковой кислотой в течение 20 секунд и силанированы в соответствии с инструкциями производителя, а поверхности опор из диоксида циркония были обработаны воздушно-дисперсионной обработкой и специальной керамической грунтовкой в соответствии с APC (воздушно-абразивная обработка, грунтовка с MDP, цемент из композитной смолы) технология склеивания с диоксидом циркония. Была выполнена адгезионная цементировка по протоколу фиксации на полимерный цемент двойного отверждения, стойкого к изменению цвета и имеющего четкий оттенок (Фото 14 – Фото 18).
,
Фото 14. Вид окончательных реставраций в полости рта, после фиксации.
,
,
Фото 15. Улыбка пациентки после лечения вид спереди.
,
,
Фото 16. Улыбка пациентки после лечения вид с боку.
,
,
Фото 17. Улыбка пациентки после лечения в прикусе.
,
,
Фото 18. Портретное фото пациентки после лечения с широкой улыбкой.
,
,
Заключение
,
Протоколы аналогового проектирования с использованием воскового моделирования сильно варьируется, чувствительны к технике и зависят от опыта врача и зубного техника, чувствительны к технике и зависят от оператора. Инструменты цифрового проектирования улыбки и планирования лечения упрощают процессы за счет использования библиотек натуральных зубов, основанных на конкретных эстетических и функциональных потребностях отдельного пациента. Схема лечения, объединенная в первоначальном дизайне улыбки, облегчает составление простого плана лечения и его выполнение даже в сложных эстетических ситуациях, когда необходимы различные реставрации. Современные технологии CAD/CAM предоставляют возможности бросить вызов традиционным рабочим процессам для повышения эффективности, точности, предсказуемости и, в конечном счете, улучшения ухода за пациентами. Как показано в этом клиническом примере, эти инструменты способны обеспечить эстетические результаты, гармонирующие с лицом пациента.
]