В целях улучшения сцепления стоматологического реставрационного материала с тканями зуба в последние годы особое внимание стали уделять адгезивным средствам. А исследования, касающиеся применения адгезивных методов при реставрации зубов, ведутся уже около 50 лет.
Слово «адгезия» происходит от латинского «adhaesio», что означает «прилипание», «сцепление поверхностей двух разнородных твердых или жестких тел». Термины «адгезия» и «адгезивная система» в рамках стоматологической терминологии характеризуют материалы, которые при нанесении на рабочую поверхность усиливают силу сцепления материалов и твердых тканей, сопротивляясь разъединению и передавая нагрузку через поверхность связывания.
На рынке сегодня представлено множество разновидностей адгезивов и адгезивных систем. Но какие же адгезивы в практике стоматологов используются с наибольшим клиническим успехом? Каковы особенности работы с ними в определенных клинических ситуациях? Об этом и о многих других аспектах применения адгезивов мы поговорим с нашими стоматологами-экспертами.
Еще до того, как Buonocore в 1955 году опубликовал свою работа «A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces» («Простой метод повышения адгезии акриловых пломбировочных материалов к поверхности эмали»), с которой в принципе и началось развитие адгезивной стоматологии, Oskar Hagger в 1949 (!) году работая на компанию DeTrey/Amalgamated Dental Company уже представил первый бонд — Sevriton Cavity Seal (из диметилкрилата глицеролфосфатной кислоты). Ирония также состоит в том, что адгезив разработанный Hagger по сути являлся самопротравливающим, и согласно современных подходов должен был бы относится к 7-ому поколению. То есть, еще не понимая начала – уже начали приближаться к концу. И так в адгезии часто.
По правде говоря, адгезивные протоколы настолько разнообразны, что кажется, чем больше внедряешься в детали, тем больше возникает ответов без вопросов. Поэтому, дабы ограничить себя от мистификаций по поводу бондинга врачи предпочитают тщательно изучить алгоритм применения какого-то конкретного материала, и после этого – долго и успешно работать им достаточно долгое время, пока кто-то, или что-то (чаще всего – осложнения) не переубедят их: все-таки пришла пора что-то менять, но что?
Классификация поколений адгезивов предусматривает выделение 8 отдельный категорий. Первые два поколения бондов требовали лишь проведения протравки эмали и модифицировали слой дентина, в то время как третье поколение уже предусматривало кондиционирования дентина, а четвертое и пятое – и вовсе тотальное протравливание. Шестое, седьмое и восьмое поколения в этой линейке развития бондов являются самопротравлиющими аналогами. При этом сила бондинга прогрессивно увеличивает при применение каждого последующего поколения адгезива (исходя конечно же из слов исследователей), но 4-ое при этом остается «золотым стандартом». Врачи иногда плутают 6-ое, 7-ое и 8-ое поколения, но разница между ними довольно проста: 6-ое – это самопротравляющий праймер+адгезив, 7-ое – «все в одной бутылочке» (смешано и готово к использованию), 8-ое – адгезив с наночастицами, который позволяют глубже проникнуть в структуру гибридного слоя и минимизировать размерные изменения слоя. Размер частиц в структуре адгезива 8-го поколения больше 15-20 нм или же увеличение количества таковых больше 1% по весу значительно повышает густоту бонда и может быть чревато эффектом аккумуляции наночастиц наполнителя на влажной поверхности дентина. Такие аккумуляции-депо в дальнейшем провоцируют развитие трещин и ухудшение прогнозированного силы бондинга в будущем. Но это вопрос к конкретно 8-ому поколению бондов, а мы пока что говорим об общей картины адгезии.
Но насколько актуально на сегодня разделение бондов на поколения – вопрос дискуссий. Новые современные классификации предполагают выделение двух типов адгезивов: самопротравливающие, и те, перед применение которых следует дополнительно использовать ортофосфорную кислоту. Долгое время основным преимуществом применения самопротравливающих адгезивов считали отсутствие послеоперационной чувствительности. Принцип был прост: поскольку адгезив сам травит, то внедрение жидкой фазы полимера точно соответствует глубине протравливания. При использовании же ортофосфорной кислоты, глубина проникновения адгезива не всегда соответствует глубине травления эмали и дентина, следовательно, развивается механизм движения жидкости по дентинным трубочкам и, как следствие такого эффекта – гиперчувствительность. Нюанс состоит лишь в том, что аккуратная и точная реализация протокола адгезивной обработки при предварительном внесение в полость травящего агента – это ведь тоже путь к минимизации эффекта постоперационной гиперчувствительности. С другой стороны, с какой поры наличие или отсутствие гиперчувствительности стало единственным критерием качества адгезивного протокола.
Между тем, понятие «эффективный бонд» — практическое, и в меньшей мере – философское. Поэтому, давайте услышим, какими же адгезивами и протоколами пользуются наши эксперты, и чем они аргументируют свой выбор.
Так, например, целый ряд экспертов придерживаются спиртового протокола:
Алексей Сазонов:
Алексей Сошников:
Роман Василиадис:
Владимир Зубков:
Некоторые доктора отдают предпочтение конкретному адгезиву, а именно OptiBond FL:
Михаил Ерохин:
Руслан Беретарь:
Алиби Максутов:
Максим Денисов:
Артем Малхасян:
Как правило, для каждой клинической ситуации должен быть свой подход, поэтому наши эксперты часто в арсенале имеют весь спектр различных адгезивных систем:
Мурад Гамадаев:
Ольга Ткачук:
Василий Бочаров:
Жанна Липкинд:
Конечно же в первую очередь от самого типа используемого бонда. Мериться силой адгезивам разных типов не стоит: при тотальном травлении сцепления все же лучше, чем при самопротравливании. По крайней мере это доказано рядом довольно уважаемых исследований. Систематический обзор и мета-анализ, проведенный Oliveira da Rosa и коллегами в 2015 году, позволил установить, что дополнительное применение фосфорной кислоты с целью протравливания перед нанесением универсального адгезива заметно улучшается его связь с эмалью зуба, в то время как на дентине подобного эффекта не наблюдалось. В результате авторы рекомендовали проводить селективное травление эмали при любых типах универсальных адгезивных систем.
Результаты отдельных исследований также указывают на то, что чрезмерное препарирование дентина также компрометирует его связь с адгезивным агентом. По мнению авторов глубина препарирования дентина должна быть минимальна и строго ограничена кариозно-пораженным слоем, расширение же границ редукции тканей вглубь уже интактного дентина характеризуется наличие ряда побочных эффектов (например, закрытием дентинных тубул микроошурками), которые в результате ослабляют интерфейс соединения. Однако интересный результата был получен Heintze S.D. и коллегами (2015), который в процессе проведения мета-анализа установили, что между параметром силы сцепления и клинической успешностью результатов композитной реставрации существует лишь слабая статистическая связь. Иными словами говоря, клиническая успешность адгезивной связи определяется не только силой соединения, но и качеством последующей маргинальной адаптации адгезивов, субстратом нанесения (состоянием дентина), качеством реализации протокола.
Авторы отдельных систематических обзоров также пришли выводу, что при восстановлении некариозных дефектов зубов при отсутствии этапа препарирования тканей зуба, или же при их исключительно минимальной редукции, ни одна из тестируемых адгезивных систем не продемонстрировала статистические более успешные результаты, чем другие. Такой вывод позволяет предположить лишь, что на силу адгезии влияет уровень удаления не только кариес инфицированного дентина, но и дентина смежного к нему – так именуемого аффектированного («caries-affected» dentin). Американские ученые даже смогли доказать, что интерфейс между кариес-аффектированным дентином и бондом был значительно шире и сложнее, по сравнению с таковым в области полностью интактного дентина. И хоть изменения и были небольшими, они предполагают возможность развития вторичных структурных деформаций в коллагеновых составляющих дентина, которые в результате дезорганизации уменьшают силу адгезивной связи.
Каково же мнение наших экспертов относительно необходимости удаления пигментированного дентина для повышения качества адгезии?
Практически все эксперты единогласны в своем мнении и если пигментированный дентин плотный, то нет смысла в его удалении.
Жанна Липкинд:
Алексей Сошников:
Роман Василиадис:
Мурад Гамадаев:
Ольга Ткачук:
Руслан Беретарь:
Артем Малхасян:
Михаил Ерохин:
Максим Денисов:
Владимир Зубков:
В последнее время все большей популярности приобретают так именуемые «наполненные» адгезивы, ведь современные модификации бондов также в большей мере касаются именно мономерного состава. Не стоит также забывать, что каждый бонд по своим физическим свойствам является одновременно как гидрофильным – для связи с влажной поверхностью дентина, так и гидрофобным – для связи с интерфейсом композитного материала. В структуре адгезивов преимущественно используются два вида мономеров HEMA (гидроксиэтил метакрилат) и bis-GMA (бисфенол глицидил метакрилат), первый из которых отлично полимеризуется в условиях влаги, а второй может адсорбировать лишь до 3% воды в процессе полимеризации.
Наличие значительного объема структурных частиц в матрице таковых способствует снижению полимеризационного стресса композита посредством его частичной абсорбции на интерфейсе соединения, укреплению гибридного слоя (хотя данный аспект еще требует дальнейшего изучения) и оптимизации процесса перекрытия дентинной поверхности за одну аппликацию вместо нескольких. Из новшеств: внедрение в состав MDPB-мономера, являющегося антибактериальным, метакриламидов вместо обычных эфирных групп, которые позволяют сформировать связь с карбоксильными группами коллагена, PEM-F-мономер – инкорпорированный фторид, а также – NMSA-мономер с салицилатной группой для хелирования кальция и достижения максимального эффекта снижения чувствительности.
Не стоит также забывать о роли растворителей в структуре адгезивных систем. В качестве таковых обычно используют воду, этанол, бутиловый спирт и ацетон. Первые три хорошо взаимодействуют с влагой на поверхности дентина, в то время, как ацетон вытесняет ее из применяемой поверхности.
Давайте услышим мнения представителей компаний-производителей одних из наиболее распространенных бондов на стоматологическом рынке России: какие преимущества их бондов и как их следует применять, что нового у них и чем они порадуют в будущем?
Наталья Штанько (Старший эксперт по научным и образовательным программам направления терапии в РФ, Компания 3М Россия)
Состав адгезивной системы Single Bond Universal разрабатывался много лет и удалось стабилизировать следующие компоненты:
pH адгезива равен 2.7, на сегодняшний день, согласно исследованиям, данный показатель является наиболее оптимальным для работы с дентином.
Single Bond Universal относится к типу универсальных адгезивных систем, которые выведены в отдельное поколение. Универсальность заключается в вариабильности протоколов работы с ним. В зависимости от клинической ситуации, адгезив можно использовать в технике тотального протравливания, селективного, или же самопротравливания.
Благодаря входящему в состав сополимеру Vitrebond и высокой степени конверсии (согласно исследованиям Dr.Lorenzo Breschi), адгезив обладает свойством увлажнения дентина и коллагеновых волокон, оптимальным pH 2.7, что позволяет щадяще воздействовать на структуры дентина, а также высокой способностью к запечатыванию дентинных канальцев. Эти и другие свойства данной системы в комплексе сделали его одним из лучших в мире по результатам отсутствия постоперативной чувствительности и отдаленным результатам отсутствия вторичных изменений (кариес, микроподтекания и т.д.) у пациентов.
Успешность любой адгезивной системы зависит от СОБЛЮДЕНИЯ прописанных в инструкции протоколов, но универсальные адгезивы наименее чувствительны к техникам работы с ними, так как риск ошибок при работе с такими системами минимален.
Майя Истомина (специалист по направлению Эстетическая Стоматология в S.T.I. Dent (Heraeus Kulzer))
Адгезив Gluma2Bond (производитель Kulzer) уникален тем, что в его составе помимо мономера и нанонаполнителя есть десенситайзер, который превентивно борется с появлением постоперативной чувствительности. Его можно использовать с любыми протоколами предагезивной обработки. Сама система была разработана для того, чтобы бороться с возникновением чувствительности, ведь в ее составе есть глютральдегид, который является десенситайзером. В качестве растворителя в системе используется спирт, он не испаряется очень быстро как другие растворители. Наполнитель наноразмера позволяет проникать адгезиву на максимальную глубину дентина и распределяться на поверхности слоем минимальной толщины. Не требует втирания. Не остается на поверхности эмали и дентина толстым слоем, который нужно старательно выдувать. Так как слой адгезива получается гарантировано минимальной толщины – он никак не влияет на оптический результат реставрации.
Успешность адгезивной системы не зависит от протокола травления — не имеет значения будет ли применяться динамическое или статическое протравливание. Главное, чтобы оно было тотальным, как прописано в инструкции. Наибольший успех любой адгезивной системе принесет использование протравочного геля UltraEtch от Ultradent. Эта самолимитирующаяся протравка проникает в дентин всегда гарантировано на одинаковую глубину 1, 9 микрон.
Основные клинические преимущества данной системы включают:
Также можно добавить, что у Kulzer есть эконом-версия адегезива — без десенситайзера, но при этом обладающая высокой силой адгезии и тонким адгезивным слоем — Gluma Bond5.
Ксения Бабина (врач-стоматолог терапевт, кандидат медицинских наук, частная практивка (Москва), врач-консультант компании Kerr)
Преимуществом адгезивной системы OptiBond FL является индивидуальный подход к обработке дентина и эмали с учетом разницы в их строении и составе. Праймер и адгезив используются по отдельности, что позволяет им выполнять свою функцию на 100% и обеспечить предсказуемость результата и долговечность адгезии.
Помимо других компонентов в состав Праймера OptiBond FL входят: HEMA (2-hydroxyethyl methacrylate) – мономеры, содержащие гидрофильные группы, которые обладают способностью разрыхлять и выравнивать коллабированные коллагеновые волокна. Это свойство особенно важно в связи с тем, что дентин очень часто пересушивается в процессе проведения адгезивного протокола, что приводит к коллапсу коллагеновых волокон и, как следствие, к ослаблению адгезии и возникновению постоперационной гиперестезии. Мономеры HEMA хорошо проникают в дентинные канальца, межколлагеновые пространства и способствуют пенетрации вглубь других молекул.
GPDM (glycerolphosphate dimethacrylate) – мономеры, отвечающие за образование химической связи между адгезивной системой и твердыми тканями (фосфатные функциональные группы GPDM взаимодействуют с ионами Ca в составе твердых тканей зуба). Несмотря на то, что в стоматологии в основном мы говорим о микромеханической адгезии, химическая адгезия также является важной составляющей достижения предсказуемых результатов. Помимо фосфатной группы в GPDM мономерах есть две метакрилатные функциональные группы, которые соединяются с другими метакрилатными мономерами, увеличивая количество поперечных связей и повышая механическую прочность адгезивной пленки.
В качестве растворителей в системе используется этанол и вода.
Вода легко проникает вглубь дентина, обладает выраженными смачивающими свойствами. Ее применение возможно в связи с тем, что праймер содержит только гидрофильные мономеры, хорошо растворимые в воде. Для праймеров, содержащих воду в качестве растворителя, статус влажности дентина практически не важен, что также препятствует гиперчувствительности.
Этанол легко проникает вглубь дентина. Является связующим агентом между гидрофобными мономерами адгезива и влажной поверхностью дентина. В отличие от праймеров на основе ацетона, в меньшей степени чувствителен к статусу влажности дентина, в связи с чем реже вызывает постоперационную чувствительность, даже при пересушивании.
Среди важных компонентов Адгезива OptiBond FL хочется отметить: BIS-GMA – традиционные мономеры, входящие в состав большинства адгезивов и композитных материалов. Они отвечают за образование жесткой полимерной матрицы и стабильность адгезивной пленки.
Наполнитель — представлен частицами барий-алюмо-борсиликатного стекла размером 0,6 мкм.
Адгезив содержит 48 % наполнителя. Такая наполненность может быть возможна только в том случае, если праймер и адгезив применяются последовательно, а не объединены в одном флаконе, иначе количество и размер наполнителя будут мешать проникновению мономеров вглубь тканей.
Наполнитель способствует укреплению и упрочнению гибридного слоя, облегчает равномерное нанесение адгезива на поверхность твердых тканей зуба. Высоконаполненный адгезив ведет себя как текучий композит с низким модулем упругости, забирая на себя часть полимеризационного стресса, снижая постоперационную чувствительность и предотвращая появление трещин и сколов в пределах эмали. Важно отметить, что адгезив OptiBond FL является рентгеноконтрастным.
Динатриевый гексафторсиликат — источник выделения фтора, который обладает антибактериальным действием и способствует повышению резистентности тканей к воздействию неблагоприятных факторов в ближайшие сроки после выполнения реставрации.
OptiBond FL требует применения техники тотального протравливания. OptiBond FL обеспечивают высокую силу адгезии даже к непрепарированной эмали и склерозированному дентину. Время протравливания эмали и дентина – 15 сек. По показаниям время протравливания эмали может быть увеличено.
Адгезивная система OptiBond FL не требует применения спиртового протокола.
OptiBond FL мало чувствителен к пересушиванию дентина благодаря растворителю на основе этанола и воды. Входящие в состав праймера мономеры HEMA разрыхляют и расклеивают коллагеновые волокна, также предупреждают постоперационную чувствительность.
Регидратирующие свойства праймера выражены в большей степени, когда он применяется отдельно от адгезива, содержащего гидрофобные мономеры.
При желании для ингибирования ММП OptiBond FL может наноситься после обработки полости раствором хлоргексидина биглюконата.
К основным клиническим преимуществам можно отнести:
Алексей Башмаков (врач-стоматолог, менеджер по профессиональному образованию Ivoclar Vivadent в РФ, член Academy of Dental Materials)
Если говорить о нашем классическом адгезиве Syntac, который появился в 1990 году и по праву входит в число лучших бондинговых агентов за историю стоматологической индустрии, то секрет его успеха заключается в продуманности каждого этапа работы этой многокомпонентной системы.
Праймер, содержащий диметакрилаты и малеиновую кислоту, модифицирует смазанный слой, обнажает коллагеновые волокна, обеспечивает доступ в дентинные трубочки. Адгезив является гидрофильным компонентом, инфильтрирует обнаженный коллаген, данный компонент содержит полиэтилен гликоль диметакрилат (PEGDMA) и глютеральдегид. Присутствие глютеральдегида решает сразу целый ряд задач – предотвращает постоперационную чувствительность, повышает глубину проникновения адгезива, инактивирует ставшую уже притчей во языцах энзимную активность матриксных металлопротеиназ, разрушающих коллагеновые волокна, а также способствует повторному увлажнению коллагеновых волокон, если врач пересушил дентин.
Впоследствии, убедившись в успешности Syntac adhesive, многие компании стали использовать данные компоненты в своих адгезивах и десенситайзерах. И наконец Heliobond — чисто гидрофобный компонент, представленный Bis-GMA и диметакрилатами, который служит для надежного соединения с материалом на метакрилатной основе – реставрационным композитом или композитным цементом. Syntac, благодаря продуманному химическому составу, обеспечивает высокую выживаемость реставраций и обладает роскошным портфолио в плане отдаленности результатов.
Если говорить о самом новом адгезиве – Tetric N-bond Universal, то создание универсального адгезива являлось непростой задачей. Научно-исследовательскому отделу Ivoclar Vivadent пришлось серьезно поработать над его составом, чтобы универсальность применения сочеталась с эффективностью во всего лишь одном флаконе адгезива. Активными компонентами являются метакрилат фосфорной кислоты MDP, который соединяется с кристаллами гидроксиапатита, приводит к образованию нерастворимых солей кальция; метакриловый полимер карбоксильной кислоты MCAP – также соединяется с кристаллами гидроксиапатита, присутствие карбоксильных групп в полимерной цепи увеличивает адгезию к твердым тканям зуба; декандинол диметакрилат D3MA — обеспечивает формирование связей с менее полярными мономерами в составе реставрационных композитов или композитных цементов.
В Syntac Primer в качестве растворителя используется ацетон, который оптимально подходит для многокомпонентного адгезива с протоколом селективного протравливания, так как ацетон обеспечивает глубокое проникновение адгезива, что в 90-е считалось ключом к успеху. В Tetric N-bond Universal используются вода и этанол, как и в большинстве современных адгезивов. Учитывая, что, когда в случае с универсальными адгезивами, речь идет о малой чувствительности к деталям техники применения, важно иметь в составе адгезива растворители, не требующие повторного нанесения адгезива из-за их слишком быстрого испарения, а это как раз вода и этанол.
Состав Syntac таков (см.выше), что предагезивной подготовки не требуется, все возможные дополнительные этапы уже предусмотрены. О предварительной подготовке чаще всего говорят, когда работают системами с меньшим количеством шагов, и пытаются перестраховаться, а в итоге все равно превращают систему в многоэтапную. Суть же Tetric N-bond Universal в том, чтобы работать быстро и эффективно, если вы не вертите в сочетание скорости, меньшего количества этапов и надежности современных адгезивных систем, то проще вернуться к четвертому поколению, чем что-то модифицировать, работая универсальными адгезивами.
Когда в 1990 на рынок вышел Syntac, то рекомендованным протоколом был протокол селективного протравливания, то есть протравливание только эмали. После исследований, которые провели А.Гвинетт в 1992 г. и Р.Франкенбергер в 1999 г., было выявлено, что краевое прилегание и сила адгезии выше при тотальном протравливании, с тех пор перед использованием Syntac рекомендуется протравливать и эмаль, и дентин. Если говорить о Tetric N-bond Universal, то этот адгезив прекрасно работает в режиме самостоятельного протравливания на дентине – исследования не показали статистически значимой разницы в силе адгезии при использовании тотального протравливания и самостоятельного протравливания. А вот эмаль лучше протравить.
Syntac решает проблему гиперчувствиельности комбинацией PEGDMA и глютеральдегида. Глютаральдегид сокращает проницаемость дентинных канальцев. При взаимодействии с диметакрилатом полиэтиленгликоля протеины выпадают в осадок, а глютаральдегид стабильно связывает протеины с ковалентными химическими соединениями, образуя плотные протеиновые пробки в дентинных канальцах, которые сильно уменьшают их проницаемость. Вследствие этого чувствительность сводится на нет. В Tetric N-bond Universal выпадение нерастворимых солей кальция при контакте MDP с кристаллами гидроксиапатита блокирует движение жидкости в дентинных канальцах, таким образом, предотвращая гиперчувствительность.
В случае с Syntac – детально проработанный химический состав адгезива, исключающий дополнительные этапы вроде пре-бондинга; клиническая надёжность, подтверждённая отдаленными результатами исследований ведущих специалистов в адгезивных технологиях; отсутствие гиперчувствительности — редкое явление среди адгезивов, применяемых с тотальным протравливанием. Если же говорить о Tetric N-bond Universal, то это простота – низкая чувствительность к технике применения; универсальность – совместимость с любым протоколом протравливания; экономичное применение, если речь идет об использовании диспенсера VivaPen, которого хватает на 190 аппликаций, себестоимость разового применения адгезива, таким образом, составляет 0,3% от средней стоимости прямой композитной реставрации; и опять же многие ученые, посвятившие свою жизнь изучению адгезивов, считают, что за универсальными бондинговыми системами будущее.
Оксана Чеченина (Бренд-менеджер FGM (Dentscare, Бразилия)).
Адгезив Ambar:
Предагезивная обработка при использовании адгезивной системы Ambar можно предусматривает травление поверхности Condac 37. Это 37% ортофосфорная кислота для травления эмали и дентина, которая используется для подготовки зуба к последующему пломбированию и предотвращает дальнейшее появление кариеса.
Что касается вопроса гиперчувствительности, наличие наночастиц позволяет лучше проникать в устойчивый гибридный слой. Праймер является гидрофильным, взаимодействует с коллагеном. Эти факторы способствуют минимизации гиперчувствительности.
Кроме того, успешность адгезивной системы Ambar зависит от протокола протравливания, поскольку протокол травления увеличивает пористость минеральных частей зубов, усиливая механическое удерживание.
Ambar содержит наночастицы диоксида кремния, которые обеспечивают большую стабильность и устойчивость адгезионной пленки. Также следует отметить, что этанол является лучшим растворителем для адгезива, так как имеет сбалансированную летучесть. Это способствует проникновению мономеров в структуру тканей, после чего легко испаряется воздушной струей.
Основными клиническими преимуществами адгезивной системы Ambar:
Даже при всех новшествах, вся проблема бондов, грубо говоря, состоит в обеспечении максимального тесного контакта с дентином. С эмалью и так все понятно, это по-своему составу преимущественно неорганичена, следовательно как говорил классик «You etch it, you dry it, you bond to it». Но вот с дентином дело состоит иначе? Учитывая его более органический состав, наличие тубул с дентинной жидкостью и близость к пульпе – условия для надежного бондинга заметно осложняются.
Как с этим борются наши эксперты, давайте услышим.
Алексей Сазонов:
Жанна Липкинд:
Алексей Сошников:
Мурад Гамадаев:
Руслан Беретарь:
Артем Малхасян:
Михаил Ерохин:
Алиби Максутов:
Максим Денисов:
Владимир Зубков:
Если проанализировать развитие большинства отраслей в 21 веке, то станет очевидным, что оптимизация процесса и уменьшение количества этапов выполнения какой-либо манипуляции (при сохранении, или даже повышении качества конечного результата) являются приоритетными тенденциями восходящего прогресса. Аналогична ситуация и с бондами. Разработка и развитие современных универсальных адгезивов позволило сократить количество шагов необходимых для обеспечения связи между зубом и композитом, таким образом также уменьшая чувствительность самой манипуляции к потенциальным ошибкам во время ее проведения.
Кроме того, даже с учетом имеющейся критики относительно несколько меньшей силы связи универсальных бондов по сравнению с таковыми 4-го поколения, было доказано, что эти различия никак не влияют на клинический исход манипуляции с точки зрения долговечности функционирования реставрации – в обеих случаях прогноз является достаточно успешным. Универсальные адгезивы подходят как для техник тотального, так и селективного протравливания, а также обеспечивают возможности для реализации самопротравливающего протокола. В исследовании Wagner A. и коллег (2014) было установлено, что аппликация ортофосфорной кислоты перед нанесением универсальных адгезивов хоть и повышает параметры глубины их проникновения в структуру дентина, но почти никак не влияет на силу бондинговой связи ни через 24 часа, ни через 5000 циклов исследования.
Наличие в составе таковых MDP-мономера способствует формированию химической связи последнего с ионизированным кальцием с образованием солей на границе интерфейса, которые и являются той составляющей связи, которая объединяет воедино композит и дентин. Также наличие MDP-мономера позволяет использовать подобные универсальные адгезивы и при фиксации непрямых типов стоматологических реставраций.
Наиболее популярными и доказавшими свою клиническую эффективность универсальными адгезивами являются Single Bond Universal от компании 3М и Tetric N-Bond Universal от Ivoclar Vivadent. Обе компании позаботились о всех преимуществах адгезивных систем в составе своих продуктов. Ко всему этому ими также были предусмотрены аспекты эргономики работы со своими продуктами. Так, 3М предложил две формы адгезива: в бутылочке, благодаря дизайну которой удается строго продозировать одну каплю бонда, а также в форме известного «чупа-чупса» — унидозы L-Pop.
Tetric N-Bond Universal также может использоваться в бутылочке, но дополнительно Ivoclar Vivadent позаботились и о новом методе внесения бонда VivaPen — приспособлению в форме обычной шариковой ручки, которое минимизирует растраты материала и позволяет повысить точность его внесения.
Оба вышеупомянутых бонда независимо от формы внесения одинаково эффективно работают как на сухом, так и на влажном дентине, обеспечивая одинаковую высокую прочность сцепления, а также аналогично хорошо работают как с прямыми, так и непрямыми реставрациями.
Но, это то, что видим мы клинически, как врачи. А какие специфические отличия каждого из этих материалов – об этом расскажут наши эксперты.
Что же стоит принимать во внимание в первую очередь? Что порекомендуют эксперты молодым врачам для учета в ходе выбора или использования того или иного бонда?
Практически все эксперты твердят в один голос: строго и четко придерживаться инструкции производителя адгезивной системы.
Жанна Липкинд:
Алексей Сошников:
Роман Василиадис:
Мурад Гамадаев:
Ольга Ткачук:
Руслан Беретарь:
Артем Малхасян:
Михаил Ерохин:
Алиби Максутов:
Максим Денисов:
Владимир Зубков:
В конце концов не стоит забывать, что адгезив – это лишь часть протокола. Ему предшествует формирование дизайна полости, использование различных травящих агентов и всевозможные подходы к минимизации эффекта металлпротеиназ (которые согласно данным исследований разрушают интерфейс соединения), по типу применения использования хлоргексидина или спирта. Что же следует делать? Тщательно ознакомиться с рекомендацией производителя того бонда, который Вы используете в практике, проанализировать все возможные протоколы его нанесения и ссылаясь на данные многочисленных исследований и собственный опыт выбрать из них наиболее подходящий. Ведь путь к успеху – это путь не только через ошибки, даже если таковых иногда кажется слишком много, но и через возможности их избегания!