Большинство трудностей эндодонтического лечения связано с анатомическими вариациями структуры зубов. Полное знание базовой анатомии эндопространства и возможных его изменений – вот ключ к успешному лечению корневых каналов, который непосредственно влияет на долгосрочный прогноз функционирования зуба. Как правило, первые моляры нижней челюсти характеризуются наличием двух корней – мезиального и дистального, и наличием трех корневых каналов. В данной статье мы опишем клинический случай лечения первого моляра нижней челюсти с 7 корневыми каналами и аргументируем, почему в ходе любого эндодонтического вмешательства важно добиться полной проходимости эндопространства.
Клинический случай
35-летняя пациентка с неотягощенным соматическим анамнезом была направлена к эндодонтисту с целью лечения первого моляра нижней челюсти справа. Зуб беспокоил пациентку на протяжении трех последних дней. Кроме того, он был очень чувствителен на перкуссию, не реагировал на температурные и электрические раздражители, но при этом не демонстрировал признаков какой-либо подвижности или же пародонтального поражения. На первичной рентгенограмме был идентифицирован конкремент внутри пульповой камеры (фото 1). Основываясь на клинических и рентгенологических данных, был поставлен диагноз некроза пульпы с симптоматическим периапикальным периодонтитом.
Фото 1
После выполнения анестезии зуб был изолирован с помощью коффердама, после чего сформировали доступ к пульповой камере и удалили конкремент, используя ультразвуковые насадки. В ходе оценки дна пульповой камеры были обнаружены два мезиальных и два дистальных канала. Между двумя мезиальными и двумя дистальными каналами в микроскопе была видна кальцифицированная твердая ткань. После дополнительной обработки дна пульповой камеры ультразвуковой насадкой было обнаружено еще два устья каналов в мезиальной системе и еще один канал в дистальной системе (фото 2). Первичную инструментальную обработку каналов проводили К-файлами 8-го и 10-го размеров (MANI). Рабочая длина проверялась с помощью апекслокатора Apex ID (Kerr Endodontics) и рентгенограммы (фото 3). Для формирования ковровой дорожки все каналы обрабатывали инструментами 8, 10, 12 и 15 размеров (MANI) NSK ER10 (фото 4).
Фото 2
Фото 3
Фото 4
Очистку и формирование каналов проводили механическими файлами 25/04. Ирригацию обеспечивали 5,25% раствором гипохлорита натрия с 17% ЭДТА. Активацию ирригантов проводили мануальными инструментами. После тщательного высушивания каналов их пломбировали гуттаперчевыми штифтами (фото 5) и AH Plus (Dentsply Maillefer), используя метод непрерывной волны (Kerr Endodontics; фото 6-7). Пульповою камеру выполняли материалом Ionoseal (VOCO), после чего обеспечивали ее герметичность с помощью временной реставрации. Для выполнения окончательной реставрации пациент был направлен к своему стоматологу. Через 6 месяцев моляр не демонстрировал никаких симптомов (фото 8), и для контроля ситуации была проведена процедура КЛКТ-сканирования на аппарате Veraviewepocs 3Д R100 (Morita). На КЛКТ-срезах было подтверждено наличие 4 каналов в мезиальном корне и 2 каналов в дистальном корне (фото 9-12).
Фото 5
Фото 6
Фото 7
Фото 8
Фото 9
Фото 10
Фото 11
Фото 12
Технические рекомендации
Чтобы справиться с корневыми каналами, которые отличаются значительными анатомическими вариациями, и при этом избежать процедурных ошибок, врач должен придерживаться следующих рекомендаций:
Реципрокные эндодонтические наконечники позволяют клиницисту сформировать адекватную ковровую дорожку. Но при этом для достижения проходимости предварительно всегда надо начинать инструментальную обработку ручными инструментами. Затем реципрокными движениями вверх-вниз в диапазоне 1 мм продолжают обработку эндопространства. Для профилактики транспозиции апекса, развития ленточных перфораций или других мануальных ошибок мы рекомендуем заканчивать обработку корневого канала с использованием инструмента 4% конусности.