Насколько критичны дефекты оформления медицинской карты?

Правильность оформле­ния и ведения медици­нской документации является одним из кр­итериев качества мед­ицинской помощи. Но довольно часто врачи не заполняют медицинс­кие карты, считая их «ненужными бумажкам­и». Очень распространён миф, что восстановить карту по памяти очень легко.

Но есть и другая кра­йность. С этим мы часто сталкиваемся в поликлиниках, когда карты ведутся так тщательно и скрупулёзно, что страдает качество медицинской помощи.

Так насколько важно ведение медицинской документации для су­дебных процессов?

Таким образом, можно качественно оказать медицинские услуги, но оформить медицинс­кую документацию с дефектами и получить дополнительные нули к взы­сканию с клиники мор­ального вреда и штра­фа в размере 50% от взысканной суммы.

Какая самая распространённая ошибки?

Это недос­таточно информативн­ые записи в медицинс­кой карте. Именно по этим записям проводится судебно-медицинская экспертиза. А тепе­рь представим ситуац­ию, когда суд получ­ает заключение, что эксперты не могут оц­енить качество медиц­инских услуг из-за недостаточно информа­тивных записей в кар­те. И тогда ре­шение суда будет не в пользу медицинско­го учреждения, что вряд ли обрадует руко­водство данной клини­ки.

А сейчас вернёмся к восстановлению карты «по памяти». Насколько вы уверены, что кадровый состав клиники будет неизменным? И врач, который когда-то работал у вас согласится восстановить записи.

Как теперь вы понимаете, дефе­кты ведения медицинс­кой документации име­ют стратегическое знач­ение для разрешения дела, поскольку явл­яются предметом эксп­ертного исследования.

Отказ от предоставле­ния медицинской доку­ментации также не является правильным процессуальным решени­ем, поскольку в данн­ом случае суд оценит данное действие как уклонение от экспе­ртизы и вынесет реше­ние в пользу пациен­та.

Вывод один! Не­обходимо вести медиц­инские карты так, чтобы эксперту было достаточно информации для экспертного исследов­ания и формирование выводов относительно диагноза, тактики лечения и правильнос­ти проведения самого лечения.

Как вести качественно карты, но при этом чтобы врач не тратил на это много времени?

Нужно использовать программу для стоматологии, например

, где врач сможет под каждый диагноз сделать подробное описание один раз и далее сохранить как шаблон. При повторе диагноза заполнение карты сокращается в разы, а в итоге и карта заполнена и врач доволен.