Использование фарфоровых виниров для улучшения и восстановления формы, оттенка и визуального положения передних зубов является распространенным методом в эстетической стоматологии. Биомиметической целью реставрации зубов являются как косметические, так и функциональные соображения. Важно отметить, что неповрежденная эмалевая оболочка небной и лицевой стенок по отношению к передним зубам отвечает за ее естественное сопротивление на изгиб. Если структура зуба была нарушена в ходе эндодонтического лечения, кариесом или травмой, необходимо приложить все усилия, чтобы сохранить остаточную структуру и стремиться восстановить или превысить исходные показатели работоспособности родного зуба.
Клинический случай
55-летняя женщина с контролируемой артериальной гипертензией в анамнезе обратилась в клинику для отбеливания зубов. Предполагалось, что отбеливание зубов не повлияет на оттенок фарфорового винира на зубе № 12, и не предполагалось, что после процедуры отбеливания его необходимо будет удалить, так как изменения оттенка оказались значительными. Исходный оттенок был VITA 1M1:2M1 в соотношении 50:50 в передней области верхней челюсти и VITA 1M1 в передней области нижней челюсти. После процедуры отбеливания Night Guard 10% перекисью карбамида, которую наносили на ночь в течение трех-четырех недель, удалось добиться оттенка VITA 0М3. В результате наблюдалось значительное расхождение по величине между виниром на зубе № 12 и соседними зубами, а также на контралатеральном зубе № 22 из-за использования композитной реставрации III класса отмечена повышенная интенсивность (цветность). Зуб № 22 также не соответствовал по размеру контралатеральному зубу, и поэтому было принято решение покрыть оба резца ламинированными винирами на основе дисиликата лития. На соседнем зубе № 23 наблюдалось локальное истирание выступа от легкой до умеренной степени, но пока не будут установлены рекомендованные виниры, пациентка не желала обращаться к врачу с этой проблемой. Целью дизайна улыбки на данном этапе было установление двусторонней гармонии посредством дополнительной непрямой реставрации для восстановления объема лица и устранения дефицита выступа зуба № 23 в ближайшем будущем.
Процедура
Для первоначального замысла, который заключался в индивидуальном лечении резцов, протокол цифрового дизайна улыбки не требовался, поскольку для этого типа зубов допускаются небольшие вариации, являющиеся личностным и гендерным признаком улыбки. Перед анестезией целевой оттенок был выбран с использованием ретракционных фотографий, на которых были показаны как поляризованные, так и неполяризованные варианты. Фотографии были подготовлены для цифровой калибровки оттенков путем съемки эталонных изображений с помощью карты нейтрального баланса серого и белого с 18% (фото 1).
Фото 1: Эталонная фотография, сделанная с использованием 18%-ной нейтральной серой карты.
Базовым цветом был оттенок VITA 0M2 с оттенком слитка BL2. Перед установкой сплит-дама пациентке ввели анестезию с использованием 1,5 карпулы 2% раствора лидокаина с адреналином 1:100 000. Винир на зубе № 12 был удален, а на зубе № 22 было завершено минимально инвазивное препарирование винира (фото 2). Частичная замена старой композитной реставрации была завершена на четырёх сторонах зуба № 12, при этом интактный сегмент был сохранен. Адгезия со старым композитом была достигнута с помощью абразивного истирания микрочастицами и праймера с силановым связующим агентом 10-MDP (метакрилоилоксидецилдигидрофосфат) CLEARFIL CERAMIC PRIMER PLUS (Kuraray Noritake Dental). Края были обработаны, и ретракционная нить пропитанная раствором хлорида алюминия пакована. Были зафиксированы оттенки препарированной культи. Окончательные оттиски были сняты с использованием как легкого, так и тяжелого поливинилсилоксана в стоматологической оттискной ложке. Пациентку попросили проверить оттенок в лаборатории на этапе запекания. Модели, подготовленные в лаборатории, подтвердили минимально инвазивный характер случая.
Фото 2a,b: Препарирование зубов № 12 и 22 под виниры.
После получения реставраций пациентке ввели анестезию и удалили временные реставрации. Далее последовал бондинг путем шлифовки поверхностей порошком оксида алюминия 27 мкм при давлении 30 — 40 фунтов на квадратный дюйм. Оценка виниров проводилась с использованием прозрачной глицериновой примерочной пасты PANAVIA V5 Try-in Paste Clear (Kuraray Noritake Dental). При набитой ретракционной нити поверхность реставраций глубоко обрабатывалась 5% плавиковой кислотой в течение 20 секунд перед нанесением CLEARFIL CERAMIC PRIMER PLUS (фото 3). В течение 20 секунд поверхность зуба протравливали 33%-ной ортофосфорной кислотой и промывали. На зуб был нанесен праймер PANAVIA V5 Tooth Primer, содержащий 10-MDP (фото 4) и высушен воздухом согласно инструкции производителя. Нанесли бесцветный цемент для виниров PANAVIA Veneer LC (фото 5) и установили винир. Избыток цемента не имел комковатого характера и удерживал винир на месте во время проверки края перед 1-секундной полимеризацией (фото 6).
Фото 3: Праймер CLEARFIL CERAMIC PRIMER PLUS, который был нанесен на внутренние поверхности виниров.
Фото 4: Праймер PANAVIA V5 Tooth Primer, который был нанесен на протравленные поверхности зубов.
Фото 5: Цемент PANAVIA Veneer LC в прозрачном оттенке наносится на подготовленную глубокую поверхность винира.
Фото 6: Цемент PANAVIA Veneer LC сразу после нанесения. Следует обратить внимание на вязкий, не комкующийся характер цемента, который обеспечивает легкость удаления, как во влажной, так и в гелеобразной фазе.
Фото 7: Удаление излишков цемента после односекундной полимеризации.
Цемент был переведен в состояние геля, что способствовало комкованию и его массовому удалению, требуя минимальной очистки (фото 7). Перед окончательной полимеризацией края были покрыты прозрачным глицериновым гелем, чтобы удалить слой, ингибирующий кислород (фото 8). Края были обработаны и отполированы до блеска, а также была проверена окклюзия реставраций. Послеоперационные снимки показали отличную эстетическую краевую интеграцию (фото 9). При повторной оценке поляризационного снимка было обнаружено, что реставрации эстетически и функционально хорошо интегрированы в новую улыбку (фото 10), и началась подготовка к эстетическому улучшению зуба № 23 до соответствия контралатеральному клыку.
Фото 8: Окончательная полимеризация виниров одновременно с небной и лицевой стороны.
Фото 9a,b: Послеоперационная эстетическая интеграция виниров на зубах №12 и 22.
Фото 10: Конечный результат при повторной оценке (поляризованная фотография).
Обоснование выбора материала
Фарфор часто является предпочтительным материалом для виниров из-за его врожденной жесткости в тонком поперечном сечении, способности изменять и передавать свет для оптимального внутреннего преломления и его способности склеиваться с композитной смолой, в соответствии с протоколами адгезии. Такое сочетание свойств позволяет максимально сохранить остаточную структуру зуба, одновременно улучшая его физическую функцию по отношению к характеристикам изгиба. Модуль упругости зуба можно восстановить до 96% от контрольного исходного значения, если заменить лицевую эмаль на приклеенный фарфоровый ламинатный винир. Модуль упругости дисиликата лития составляет 94 гПа, а неповрежденной эмали — 84 гПа. Установлено, что модуль упругости дентина находится в пределах от 10 до 25 гПа, тогда как модуль упругости гибридного слоя может варьироваться в широких пределах — от 7,5 до 13,5 гПа. Этот низкий диапазон сопротивления изгибу отражает диапазон глубокого дентина, а не поверхностного дентина — сложная ситуация, если ламинатный винир приклеен к максимально большему количеству эмали или, в худшем случае, к поверхностному дентину. Максимальная прочность гибридного слоя на изгиб неоценима с биомиметической точки зрения. Оригинальный мономер 10-MDP, присутствующий в праймере PANAVIA V5, создает структуру стабильных кальциево-фосфатных нанослоев, известную как супердентин, зону, устойчивую к кислотному воздействию, которая примерно в 600 раз более нерастворима, чем зона, создаваемая мономером 4-МЕТ, который содержится во многих других адгезивах. Действительно, PANAVIA V5 Tooth Primer используется исключительно в сочетании с цементом PANAVIA V5 и PANAVIA Veneer LC, которые позволяют праймеру действовать как связующее вещество без необходимости полимеризации слоя перед цементацией непрямой реставрации из-за его двойной полимеризации. Это возможно добиться только в сочетании. Если предпочтение в работе отдается связующему веществу, можно использовать универсальный адгезив CLEARFIL Universal Bond Quick, который также содержит незаменимый амидный мономер и компоненты 10-MDP, созданный Kuraray Noritake Dental. Следует отметить исключительную прочность на изгиб CLEARFIL Universal Bond Quick, обусловленную усиленной сшивкой во время полимеризации, обеспечиваемой амидными мономерами, порядка 120 МПа (согласно данным компании).