[
27-летняя пациентка без отягощенного соматического анамнеза обратилась за стоматологической помощью с желанием улучшить внешний вид ее улыбки: выровнять позицию ее передних зубов и изменить их общий оттенок. В частности, ее беспокоили композитные реставрации в области центральных правого и левого резцов, которые демонстрировали признаки дисколорации.
,
,
Диагностика
,
В ходе осмотра не было отмечено никаких существенных нарушений стоматологического статуса, за исключением участков правого и левого центральных резцов. Некариозных поражений, как и пародонтологических патологий, диагностировать не удалось. Более тщательное обследование позволило установить факт наличия гипопластических генерализированных белых пятен как в области фронтальных, так и дистальных зубов, при этом незначительные пятна коричневого оттенка на поверхности эмали были зарегистрированы в области обоих латеральных резцов верхней челюсти, а точковые поражения – в области обоих верхних клыков.
,
При сборе анамнеза не удалось установить очевидных причин патологии (как, например, проглатывания фторсодержащей пасты в детском возрасте), при этом наиболее пораженными участками зубов оказались режущие трети центральных резцов, которые в дальнейшем были восстановлены. Вероятней всего, данные признаки были симптомами флюороза по причине попадания чрезмерного количества фтора в организм пациентки еще в детском возрасте.
,
План лечения
,
Пациентку беспокоил внешний вид ее улыбки, скомпрометированный состоянием передних зубов, а также нарушение оттенка имеющихся реставраций.
,
Исходя из этого, было предложено сразу несколько вариантов лечения:
,
1. Выравнивание передних зубов посредством съемной или несъемной ортодонитической аппаратуры. После окончания ортодонтического лечения проведение процедуры отбеливания зубов с последующей заменой существующих композитных реставраций с достижением приемлемых оттенков для максимальной интеграции всех параметров естественной улыбки.
,
2. В качестве альтернативы можно было провести отбеливание зубов с последующей заменой реставраций (частичными и полными композитными винирами) и дальнейшей коррекцией позиции и формы зубов с или без проведения минимального препарирования по мере необходимости.
,
3. Лечение аналогичное описанному выше второму варианту, но с использованием керамических виниров, предполагающих проведение минимально инвазивного препарирования твердых тканей.
,
Первый вариант лечения был признан наиболее консервативным, в то время как третий – наиболее агрессивным. После анализа всех возможностей, пациентка остановилась на первом протоколе вмешательства, предполагающего предварительное выравнивание зубов при помощи лабиальной несъемной ортодонтической аппаратуры.
,
Последовательность лечения и его описание
,
Перед началом реставрационной фазы пациентка была направлена к ортодонту для изготовления соответствующей аппаратуры на нижнюю и верхнюю челюсти. Ортодонт принял решение реализовать протокол, не предполагающий удаления каких-либо зубов, создавая место путем межконтактного препарирования с последующим округлением формы зубной дуги для выравнивания позиции отдельных составляющих единиц.
,
После достижения необходимого результата пациент был направлен к терапевту для проведения процедуры отбеливания и реставрации дефектных участков. После выравнивания позиции зубов лишь несколько изменился наклон зубов верхней челюсти, которые немного подались вперед (эффект проклинации). Тем не менее, в области дистального участка латерального резца справа было отмечено небольшое резидуальное пространство величиной примерно в 1 мм. В ходе анализа было установлено, что закрытие данного пространства без проведения направленной редукции твердых тканей с контактных сторон и ретракцией к нижнему резцу попросту будет невозможным. После обсуждения данного вопроса с пациенткой перед снятием фиксированной ортодонтической аппаратуры было принято решение восстановить данный дефект с использованием композитной реставрации, что поможет минимизировать потребность в редукции тканей эмали и значительно ускорит общий процесс лечения.
,
Отбеливание зубов
,
Пациентка прошла курс домашнего отбеливания зубов с использованием индивидуальной каппы и 16% раствора карбамида пероксида. Согласно инструкциям, рекомендовано использовать каппу на протяжении 4 недель каждую ночь и приостановить процесс за две недели перед началом реставрационной фазы лечения. Пациентка также была проинформирована о том, что, учитывая характер пятен эмали, результат отбеливания в краткосрочной перспективе может даже несколько усугубить внешний вид зубов, при этом в ходе отбеливания контраст между поверхностью пятен и интактной эмалью будет сохраняться.
,
Осмотр пациентки через две недели после отбеливания подтвердил улучшение результатов вмешательства, при этом новый оттенок зубов по шкале Ivoclar Vivadent был близок к BL3 (по сравнению с первоначальным оттенком А2). Таким образом, можно утверждать, что в ходе отбеливания был достигнут достаточно успешный результат. Остановка процесса за две недели до реставрационной фазы помогает свести к минимуму все возможные риски нарушения адгезии, которые могут компрометировать силу соединения с композитным материалом. Инфильтрация композита в структуру эмали с использованием системы Icon (DMG) способствует лечению гипопластических пятен, демонстрируя успешные конечные результаты. Поэтому данный подход был предложен и нашей пациентке, однако она от него отказалась, аргументируя это тем, что ее беспокоила лишь эстетика в области центральных резцов верхней челюсти. Следовательно, ей провели замену старых реставраций, а также закрытие тремы в области дистальной поверхности второго верхнего резца. При этом для достижения наиболее натурального результата эстетической реабилитации она согласилась на имитацию гипопластических пятен и в области реставраций: таким образом, вся улыбка выглядела равномерно одинаковой.
,
Фото 1. Вид лица пациентки.
,
,
Фото 2 — 3. Вид улыбки (1:2 передний вид)
,
,
,
Фото 4. Вид улыбки (1:2 вид слева)
,
,
Фото 5. Вид с ретрактором (1:2 передний вид)
,
,
Фото 6. Вид с ретрактором (1:1 передний вид)
,
,
Фото 7. Вид с ретрактором (1:1 вид справа)
,
,
Фото 8. Вид с ретрактором (1:1 вид слева)
,
,
Фото 9. Окллюзионный вид верхней челюсти
,
,
Фото 10. Окклюзионный вид нижней челюсти
,
,
Этап препарирования
,
В ходе подготовки к вмешательству была смоделирована диагностическая восковая репродукция с учетом необходимых параметров формы и ширины верхних центральных резцов. Наличие восковой репродукции позволяет получить оттиск, который будет служить ключом для восстановления анатомической формы обоих зубов с формированием тонкой небной поверхности (требующей лишь минимального конкурирования и коррекции). Для того чтобы спрогнозировать результат незначительной редукции твердых тканей зубов, во время лечения был сформирован диагностический композитный mock-up на вестибулярной поверхности левого центрального резца для подтверждения параметров формы и величины необходимой реставрации.
,
Фото 11 — 12. Препарирование
,
,
,
Учитывая факт того, что пациентка настояла лишь на восстановлении центральных зубов, последующие процедуры не предусматривали ни визуального увеличения объема соседних зубов, что в принципе было показано в данной клинической ситуации, ни решения проблемы существующих белых пятен, которые ставали еще более контрастными учитывая дегидратацию твердых тканей зубов. Чтобы минимизировать данный эффект в области центральных резцов, было сделано фото состояния зубов пациента еще до начала лечения, которое помогло зафиксировать естественный визуальный профиль проблемных и соседних зубов. Существующие композитные реставрации удаляли при помощи твёрдосплавных боров, используя оптическую увеличительную аппаратуру и без ирригации области вмешательства, чтобы иметь возможность точно определить границу между восстановлением и собственными резидуальными тканями зуба. Примерно одна треть губной поверхности была удалена во время установки первичных композитных реставраций с сохранением при этом лишь незначительного количества остаточных тканей дентина.
,
Прямая композитная реставрация
,
Композитом выбора в данном случае был HFO. Согласно цветовой карте, было рекомендовано использовать базовые оттенки UD1 и UD0,5 с эмалевым слоем средней опаковости GE3. Для имитации эмали в области режущего края использовали опалесцентный оттенок (OW), в то время как пятна гипоминерализации имитировали при помощи IW (непрозрачный белый интенсивный оттенок).
,
Для максимальной интеграции реставрации врач также старался максимально сымитировать текстуру поверхности реставрации в соответствии с имеющимися особенностями поверхностей интактной эмали резцов. Перед процедурой бондинга формировались скошенные края эмали со щечной и лингвальной сторон при помощи финишного алмазного бора (чтобы замаскировать линии перехода реставрации), после чего для обеспечения максимальной прочности сцепления проводили еще и воздухо-абразивную обработку при помощи 27 мкм частицами оксида алюминия.
,
С целью селективного протравливания эмали использовали 37% ортофосфорную кислоту, которую наносили на 30 секунд. После этого для обеспечения связи как с эмалью, так и с дентином использовали самопротравливающий адгезив, который, по данным нескольких исследований, демонстрирует лучший эффект бондинга, нежели реализация техники тотального травления.
,
В сформированный силиконовый ключ нанесли композит HFO для восстановления адекватной формы зубов: сначала порцию эмалевого оттенка GE3, после полимеризации которого порции UD 1 и UD 0,5 для имитации структур дентина, включая мамеллоны. Несмотря на то, что оптические свойства эмали были модифицированы посредством отбеливания, аспект точного совпадения оттенков реставрации и зубов продолжал оставаться наиболее критичным аспектом лечения. Перед нанесением вестибулярной порции эмали дополнительно вносили мини-порции IW для имитации имеющихся пятен гипоминерализации, присутствующих в области соседних зубов. Финишные порции эмали наносились преимущественно GE 3 и тонким слоем OW для максимально возможной репликации естественного оттенка. По аналогичному алгоритму проводили восстановления в области дистальной поверхности бокового резца, сохраняя при этом полностью интактной медиальную поверхность соседнего клыка. Такой подход также помог сформировать композитом контактную точку прямо на непротравленной мезиальной поверхности клыка, которую в дальнейшем удачно сепарировали при помощи дисков для достижения необходимой конечной формы. Использование силиконового ключа, как правило, исключает необходимость проведения продолжительной процедуры полировки.
,
Окончательную обработку проводили при помощи абразивных дисков, силиконовых чашечек и алмазных боров-финиров. Для окончательной моделировки реставрации проводили незначительные вторичные и третичные анатомические коррекции. Окончательную полировку проводили 3 мкм и 1 мкм абразивными пастами после обработки оксидом алюминия для достижения натурального высокого блеска реставраций. Выпуклые анатомические поверхности были сформированы с помощью эластичных дисков, которыми тщательно полировали область контакта композита и эмали. Состояние функциональной окклюзии проверяли и корректировали с помощью окклюзинной бумаги толщиной 100 мкм при позиции пациента сидя под углом 45 градусов.
,
Учитывая, что реставрации формировались по готовой форме, потребовалось провести лишь незначительную их коррекцию перед достижением окончательных результатов. В конце лечения пациенту изготовили новый съёмный ортодонтический ретейнер и каппу для отбеливания, учитывая новые формы центральных зубов.
,
Фото 13. Вид лица пациентки.
,
,
Фото 14 — 15. Вид улыбки (1:2 передний вид)
,
,
,
Фото 16. Вид улыбки (1:2 вид слева)
,
,
Фото 17. Вид с ретрактором (1:2 передний вид)
,
,
Фото 18. Вид с ретрактором (1:1 передний вид)
,
,
Фото 19. Вид с ретрактором (1:1 вид справа)
,
,
Фото 20. Вид с ретрактором (1:1 вид слева)
,
,
Фото 21. Окклюзионный вид верхней челюсти
,
,
Фото 22. Окклюзионный вид нижней челюсти
,
,
Выводы
,
Учитывая процесс высыхания эмали в ходе манипуляций во время визита, трудно было сформировать однозначное мнение об успешности лечения в ходе того же посещения. Поэтому в ходе повторного осмотра через несколько дней после регидратации твердых тканей было подтверждено полное восстановление проблемных участков с достижением уникальных соответствующих цветовых характеристик реставраций, при этом и сама пациентка осталась очень довольна конечным результатом эстетической реабилитации.
]