Наиболее важным новшеством последних лет в области направленной костной регенерации (НКР) являются индивидуальные титановые сетки CAD/CAM, которые позволяют проводить индивидуализацию в соответствии с анатомическими особенностями пациента и изготавливаются с помощью лазерного спекания перед операцией. Эти сетки упрощают, ускоряют и безопаснее проводят лечение вертикальных костных дефектов, снижая зависимость от оператора и обеспечивая клинические и рентгенологические результаты, сравнимые или превосходящие другие методы регенерации.
Еще одним важным нововведением является технология двухслойного закрытия, основанная на использовании буккальной жировой прокладки для участков, подвергнутых вертикальной НКР. Эта техника значительно снизила частоту заражения и инфицирования, что, следовательно, повысило эффективность НКР.
Этот клинический случай призван шаг за шагом проиллюстрировать лечение тяжелого костного дефекта, локализованного в верхней челюсти, с использованием специальной титановой сетки CAD/CAM в сочетании с жировой прослойкой щеки, а также последующие имплантацию и протезирование с использованием компьютерной хирургии, чтобы показать, как новые технологии и цифровые рабочие процессы могут упростить лечение сложных случаев.
Клинический случай
Пациентка 62 лет (класс ASA I), некурящая, с нормальным уровнем глюкозы в крови, с ранее леченным заболеванием пародонта, обратилась для имплантации и протезирования верхней челюсти (фото 1). Рентгенографический анализ, выполненный с помощью панорамной стоматологической томограммы и КЛКТ-сканирования, выявил наличие вертикального костного дефекта в правом заднем секстанте из-за полной потери альвеолярного отростка (фото 2; 3a-b). Клиническое обследование показало тяжесть костного дефекта, который привел к очевидному дефициту объема как в горизонтальном, так и в вертикальном измерениях (фото 4-5).
Фото 1
Фото 2
Фото 3a-b
Фото 4
Фото 5
После обсуждения вариантов лечения с пациенткой была выбрана техника реконструкции альвеолярного отростка и последующая реабилитация с помощью одиночных коронок на имплантатах.
План лечения был разработан с использованием полностью цифрового рабочего процесса. Файлы DICOM, полученные в результате предоперационной КЛКТ-томографии, были использованы для создания 3D-реконструкции верхней челюсти, которая позволила создать виртуальный дизайн идеального объема кости для установки трех имплантатов в местах 15, 16 и 17 (фото 6a-d; 7a-b). Впоследствии была создана индивидуальная сетка, соответствующая увеличенному объему верхней челюсти пациентки (фото 8a-f).
Фото 6a-d
Фото 7a-b
Фото 8a-f
В день реконструктивной хирургии проводились антибиотикопрофилактика (2 г амоксициллина с клавулановой кислотой и 500 мг метронидазола), противовоспалительная профилактика (20 мг пироксикама), дезинфекция полости рта (полоскание полости рта повидон-йодом в течение 1 минуты, перекисью водорода в течение 2 минут и 0,2% раствором хлоргексидина для полоскания рта в течение 3 минут), а также были проведены сознательная седация (2 мл делоразепама и 2 мл диазепама) и местная анестезия с использованием 4% артикаина и 1:100 000 адреналина.
Операция началась с полулунного разреза слизистой оболочки альвеол на буккальной стороне обрабатываемой области, связанного с двумя вертикальными вестибулярными разрезами (фото 9-10). Затем на буккальной стороне был поднят лоскут во всю толщину, который был мобилизован с помощью надкостничного разреза с последующим поверхностным рассечением для отделения слоя слизистой оболочки от подлежащей мышцы (фото 11-12). На небной стороне также был приподнят полнослойный лоскут, изолирующий большую небную артерию (фото 13).
Фото 9
Фото 10
Фото 11
Фото 12
Фото 13
Вдоль ветви нижней челюсти был сделан горизонтальный разрез, чтобы одноразовым костным скребком SafeScraper TWIST (Meta Technologies) извлечь около 2 см³ аутологичной кости (фото 14 a-d). Затем был приготовлен трансплантационный материал путем смешивания аутологичной кости в соотношении 50:50 с депротеинизированным бычьим костным матриксом в виде мелких гранул (Geistlich Bio-Oss), к которому была добавлена периферическая венозная кровь, взятая у пациента, для ускорения свертывания (фото 15 a-d).
Фото 14a-b
Фото 15a-d
Затем из двойного стерильного пакета извлекли титановую сетку CAD/CAM (Yxoss CBR, ReOss), изготовленную по индивидуальному заказу, и заполнили ее трансплантационным материалом (фото 16 a-b). Затем сетку установили на место и зафиксировали четырьмя остеосинтезирующими винтами (BT SCREW, BTK) для достижения абсолютной стабильности (фото 17 a-b). Затем ее покрыли рассасывающейся мембраной из натурального коллагена Geistlich Bio-Gide, которая была стабилизирована титановыми пинами MCbio Geistlich (фото 18).
Фото 16a-b
Фото 17a-b
Фото 18
Поскольку это ткань, чрезвычайно богатая плюрипотентными клетками, способными дифференцироваться и способствовать заживлению при первом прикосновении к обрабатываемой области, буккальная жировая прокладка была изолирована и расширена перед закрытием первичного лоскута, чтобы снизить риск заражения нижележащей сетки (фото 19). Наконец, стерильным хирургическим рассасывающимся шовным материалом GLYCOLON, Resorba буккальный и вестибулярный хирургические лоскуты были сшиты с использованием двойной линии швов, первая из которых состояла из горизонтальных матрацных швов, а вторая — из одинарных или двойных узловых швов (фото 20a-b; 21a-b).
Фото 19
Фото 20a-b
Фото 21a-b
После операции пациентка следовала послеоперационному протоколу, который включал антибактериальную терапию (1 г амоксициллина с клавулановой кислотой и 250 мг метронидазола каждые 8 часов в течение семи дней) и дезинфекцию полости рта 0,2% раствором хлоргексидина для полоскания рта в течение 2 минут, три раза в день, в течение 14 дней.
Через 14 дней швы были сняты, были собраны послеоперационные данные, исключено расхождение или обнажение сетки, и была сделана панорамная томограмма зубов (фото 22). Пациентка сообщила о слабом уровне боли, оцененном в 0 баллов по визуальной аналоговой шкале от 0 до 10, и о среднем приеме 1,6 таблетки нестероидного противовоспалительного препарата в день в течение первых двух недель. Пациентка также сообщила о значительном отеке, небольшом внешнем кровоподтеке на лице и трудностях с открыванием рта. Согласно опроснику тяжести послеоперационных симптомов, было набрано 32 балла, что свидетельствует об умеренном послеоперационном дискомфорте.
Фото 22
Через девять месяцев было проведено повторное КЛКТ-сканирование, чтобы оценить объем регенерированной кости и спланировать операцию под управлением компьютера (фото 23 a-f). Файлы STL, полученные при интраоральном сканировании, и файлы DICOM, полученные при КЛКТ-сканировании, были использованы для планирования установки имплантатов с помощью компьютерной хирургии naviMAX (Biomax) (фото 24a-d).
Фото 23a-f
Фото 24a-d
В день операции по имплантации был сделан паракрестальный горизонтальный разрез, чтобы обнажить сетку и удалить ее, после удаления титановых винтов и новой кости, образовавшейся поверх сетки (фото 25a-b, 26). Клиническое обследование показало полную регенерацию вертикального дефекта и отсутствие псевдо-надкостницы или тонкой псевдо-надкостницы (<1 мм) (фото 27-28).
Фото 25a-b
Фото 26
Фото 27
Фото 28
Затем была установлена хирургическая направляющая и зафиксирована в запланированном положении, места установки имплантатов были подготовлены с помощью специальных прогрессивных свёрл, и три имплантата конической формы T3 (ZimVie) были установлены в местах 15, 16 и 17 в соответствии с планом протезирования, полученным из программного обеспечения для управляемой (фото 29, 30a-c, 31a-b). Имплантаты были закрыты, чтобы обеспечить надлежащую остеоинтеграцию, и было выполнено первое искусственное закрытие (фото 32a-b). После установки имплантата была сделана панорамная томограмма зубов (фото 33).
Фото 29
Фото 30a-c
Фото 31a-b
Фото 32a-b
Фото 33
Через три месяца имплантаты были обнажены через апикально расположенный лоскут, чтобы увеличить количество ороговевшей ткани на вестибулярной стороне имплантатов и выровнять слизисто-десневое соединение, ранее смещенное в сторону неба. Были установлены расширяющиеся заживляющие винты, способствующие правильному заживлению через слизистую оболочку. Через месяц были установлены одиночные керамические коронки для первой функциональной нагрузки и временного восстановления в ожидании полного созревания кости (фото 34). Через шесть месяцев коронки были заменены на коронки из диоксида циркония для окончательной функциональной нагрузки и окончательного восстановления (фото 35–38). Клинические и рентгенологические наблюдения при первой функциональной нагрузке, через шесть месяцев, 12 месяцев и 24 месяца показали здоровье периимплантной ткани и поддержание уровня костной ткани в периимплантной области (фото 39a-d).
Фото 34
Фото 35
Фото 36
Фото 37
Фото 38
Фото 39a-d
