Периимплантит — это воспалительное состояние, опосредованное биопленкой, связанное с прогрессирующей потерей опорных тканей и представляющее значительную проблему для клиницистов во всем мире. Поскольку нехирургическая терапия обладает ограниченной эффективностью, для лечения этого заболевания часто требуется хирургическое вмешательство. В данной статье рассматриваются факторы, связанные с оператором, при лечении периимплантита, и представлен поэтапный подход к восьми ключевым аспектам успешного регенеративного/репаративного лечения дефектов при периимплантите. Эти ключевые аспекты направлены на оптимизацию клинических результатов для различных потребностей пациентов и анатомии дефектов. Они включают оценку опыта оператора, анализ рисков и дизайн имплантационной реставрации, а также нехирургические и хирургические методы лечения, такие как использование биологических материалов и их производных, послеоперационный протокол и индивидуальную программу пародонтального поддерживающего лечения. Соблюдение этих восьми ключевых аспектов позволяет клиницистам достичь успешных долгосрочных результатов при регенеративном лечении дефектов периимплантита.
Хирургия периимплантита с отслаиванием лоскута направлена на обеспечение доступа к поверхности имплантата для удаления мягких и твердых отложений биопленки и остатков цемента, что способствует заживлению и снижает дальнейшее прогрессирование заболевания. Реконструктивные методы направлены на регенерацию костного дефекта и достижение реоссинтеграции при закрытии патологического периимплантационного кармана. Лечение периимплантационных дефектов в основном зависит от понимания морфологии дефекта и других связанных с ним топографических характеристик.
Инструменты оценки риска и клинические контрольные списки полезны для предотвращения нежелательных осложнений. Некоторые из авторов данной статьи ранее описывали контрольный список из 10 ключевых аспектов для немедленной установки имплантата в эстетических зонах, а также контрольный список из семи ключевых аспектов для лечения внутрикостных пародонтальных дефектов. Все процедуры имплантации связаны с биологическим ответом организма («ответ хозяина»), микробиологической средой («микробиология») и факторами, связанными с оператором («человеческий фактор»). В данной статье рассматривается этот процесс и представлены восемь ключевых аспектов регенеративного лечения периимплантитных дефектов. Каждый ключевой аспект может быть связан с одной или несколькими из этих трех категорий.
Ниже приведены восемь ключевых моментов реконструктивной терапии внутрикостных дефектов, связанных с периимплантитом.
Хирургические этапы:
Поддержание:
Восемь ключевых аспектов регенеративного лечения дефектов периимплантита
Ключевой аспект № 1:
Факторы оператора и пациента, состояние имплантата и периимплантационная конфигурация (человеческий фактор)
Использование контрольного списка позволяет воспользоваться коллективным опытом его разработчиков, обеспечивая последовательные, эффективные и стандартизированные протоколы лечения. Интересно, что в различных отраслях, включая медицину и стоматологию, растет внимание к «человеческому фактору» как источнику ошибок, включая лечение периимплантита. Опыт и навыки хирурга, а также стрессовые факторы окружающей среды играют критическую роль в успехе этих процедур. Методы, аналогичные тем, что используются в авиационных контрольных списках и ситуационной осведомленности, могут помочь решить проблемы человеческого фактора и улучшить клинические результаты.
При выполнении Ключевого аспекта № 1 рекомендуется провести полное пародонтальное и окклюзионное обследование, а также рентгенологическую оценку (включая внутриротовые рентгенограммы и/или конусно-лучевую компьютерную томографию), а также оценить положение имплантата и протеза, так как эти факторы могут способствовать прогрессированию периимплантита. Помимо медицинского и стоматологического анамнеза, пародонтальное, окклюзионное и рентгенологическое обследования анализируются и обсуждаются с пациентом во время предварительной консультации «колено к колену и глаза в глаза». На основе ранее опубликованных исследований и рекомендаций по лечению в данной статье представлен инструмент оценки риска дефектов периимплантита (PIDRA), который помогает клиницистам выявить влияющие факторы для достижения успешных результатов при выполнении регенеративных процедур. PIDRA обеспечивает предсказуемую и стандартизированную коммуникацию с пациентом и между специалистами независимо от уровня риска.
Система оценки риска дефекта при периимплантите (PIDRA). Она делит факторы на три категории — низкий, средний и высокий риск — в зависимости от характеристик оператора, пациента, имплантата и периимплантатных тканей.
Перед началом любой терапии периимплантита необходимо рассмотреть возможность корректировки или замены протеза для оптимизации результатов лечения. Поэтому обсуждение с пациентом необходимости этого подготовительного этапа, а также сроков и стоимости является важным перед любым нехирургическим или хирургическим вмешательством.
Ключевой аспект № 2:
Нехирургическая терапия (человеческий фактор)
PIDRA предполагает, что пациент с периимплантационным дефектом имеет здоровый пародонт и соблюдает хорошую гигиену полости рта. Изначально рекомендуются нехирургические (бескровные) вмешательства для изменения экосистемы биопленки и оценки их эффективности. Однако нехирургические методы лечения периимплантита демонстрируют ограниченный успех. Поэтому повторная оценка через период не менее 6 недель после нехирургического лечения необходима для подтверждения разрешения заболевания (т.е. глубина кармана менее 6 мм без обильного кровотечения при зондировании и отсутствие прогрессирующей потери костной ткани). Если эти критерии не соблюдены, рекомендуется хирургическое лечение на основе профиля риска PIDRA. Следует рассмотреть возможность направления к более опытному стоматологу общего профиля или специалисту.
Ключевой аспект № 3:
Хирургическая подготовка (ответ организма-хозяина, человеческий фактор)
Для регенерации периимплантита предложены три подхода:
Погружной подход имеет три основных недостатка. Во-первых, невозможность восстановить имплантат сразу после операции, особенно в эстетической зоне, что может привести к коллапсу лоскута. Во-вторых, коронки в таких случаях не всегда могут быть извлечены, что увеличивает затраты и время на изготовление новой коронки. В-третьих, коронально смещенный лоскут, используемый для первичного закрытия, приведет к смещению мукогингивального соединения, уменьшению глубины преддверия и недостаточному количеству буккальной кератинизированной слизистой. Это особенно важно в области моляров.
Хотя удаление супраструктур имплантата требует дополнительных этапов и затрат, оно обеспечивает лучший визуальный доступ к поверхности имплантата (т.е. впадинам и резьбе) и внутрикостному дефекту для детоксикации и размещения регенеративных материалов. Боковые участки, особенно моляры, сложнее лечить без прямого визуального доступа. Это говорит о том, что удаление протеза с погружным заживлением может создать более благоприятные условия для регенерации кости.
Хотя авторы настоятельно рекомендуют антибиотикопрофилактику с использованием 2 г амоксициллина за 1 час до операции, доказательства эффективности любого антибиотического протокола для успеха реконструктивной терапии периимплантита ограничены.
Ключевой аспект № 4:
Хирургический доступ (ответ организма-хозяина, человеческий фактор)
В день хирургической процедуры может быть использована Nd:YAG-лазерная процедура для лечения периимплантита (LAPIP) с целью стерилизации подслизистого патологического кармана, воздействия на глубину дефекта и прилегающие воспаленные мягкие ткани перед поднятием лоскута. Затем выполняется маргинальный внутренний скос с сохранением сосочков для доступа, который проводится после полного отслоения буккального и лингвального лоскутов, распространяющихся на половину или полную длину зуба с обеих сторон костного дефекта. Оператор должен подтвердить тип визуализированного дефекта, чтобы определить оптимальный хирургический подход. Периимплантационные дефекты могут быть классифицированы по морфологии и степени тяжести следующим образом:
Внутрикостные дефекты лучше всего лечить регенеративными методами, а супракрестальные периимплантационные дефекты — резективной терапией. Около 25% периимплантационных дефектов имеют комбинированную (внутрикостную и супракрестальную) конфигурацию. Два исследования способствовали классификации периимплантационных дефектов по их морфологии и степени тяжести (классы I–III). Наиболее распространенная конфигурация дефекта — Ib (двух- или трехстенный дефект с отсутствием буккальной костной стенки). Дефекты Ia (буккальная рецессия), Ib и IIIb (двух- или трехстенный дефект + супракрестальная потеря кости) составляют примерно 86% всех дефектов.
Случаи класса Ib могут быть связаны с имплантатами, установленными за пределами костного ложа. В случаях, когда первичное закрытие раны может быть невозможным, рекомендуется комбинированный терапевтический подход. Этот подход включает закрытие кармана с помощью резективных методов на буккальной стороне и использование реконструктивных процедур на межзубной стороне.
Увеличение объема мягких тканей с помощью соединительнотканного трансплантата может быть необходимо в случаях с тонким пародонтальным фенотипом (менее 2 мм толщины ткани), недостаточной шириной кератинизированной ткани или участками сокращения ткани, что часто наблюдается в эстетической зоне. Свободные эпителизированные десневые трансплантаты или альтернативы мягких тканей могут быть использованы не ранее чем через 4 месяца после реконструктивной терапии в случаях с недостаточной зоной (менее 2 мм ширины) или толщиной прикрепленной кератинизированной десны. Тканевые трансплантаты также значительно снижают или устраняют чувствительность десен, которая может возникать во время гигиенических процедур.
Ключевой аспект № 5:
Деконтаминация поверхности имплантата (микробиология, человеческий фактор)
Удаление биопленки с поверхности имплантата является важным условием успешного результата. Методы деконтаминации включают механические способы, такие как титановые щетки, кюреты, системы воздушно-абразивной обработки, ультразвуковые насадки и имплантопластику; химические агенты, включая перекись водорода/лимонную кислоту, местный тетрациклин, 24% этилендиаминтетрауксусную кислоту (ЭДТА) и хлоргексидин; электрохимическую очистку; и лазерную энергию. Ни один из методов не признан превосходящим другие.
Комбинированная стратегия может быть наиболее эффективной. Авторы отдают предпочтение системам воздушно-абразивной обработки (глицин или эритрит, с размером частиц, зависящим от конкретного продукта), так как они позволяют очистить все аспекты поверхности имплантата, вызывая минимальные повреждения и выделение титановых частиц.
Ключевой аспект № 6:
Ограничения реконструктивной терапии — супракрестальный компонент и области вне костного ложа (ответ организма-хозяина, человеческий фактор)
При лечении комбинированного внутрикостного дефекта опыт клинициста становится особенно важным для выбора наиболее подходящего и предсказуемого метода лечения для пациента. Часть поверхности имплантата, находящаяся в полости рта и выходящая из периимплантационного кармана, подвержена долгосрочному риску, если шероховатая поверхность или резьба остаются обнаженными. Такая обнаженная шероховатая поверхность значительно более подвержена реконтаминации и реколонизации, чем гладкие поверхности имплантатов. Поэтому необходимо рассмотреть возможность проведения имплантопластики для модификации шероховатой поверхности корональнее внутрикостного дефекта, где можно ожидать некоторого восстановления. Это следует выполнить перед костной пластикой с использованием карбидных футбольных боров с 12 лезвиями под обильным орошением стерильной водой. Имплантопластика преобразует шероховатую поверхность имплантата в гладкую, аналогичную поверхности имплантата на уровне ткани, что способствует прикреплению мягких тканей и заживлению. Однако влияние выделения титановых частиц в ткани до конца не изучено.
Ключевой аспект № 7:
Потенциал реконструкции (человеческий фактор)
«Репаративный потенциал» относится к внутрикостному компоненту в пределах альвеолярного костного ложа. При наличии большего количества стенок (три-четыре), как при лечении внутрикостных дефектов вокруг зубов, прогноз для регенерации значительно лучше, чем при дефектах с меньшим количеством стенок (одна-две). Фактически, дефект с одной стенкой может не подходить для реконструктивной терапии.
Регенерация тканей зависит от трех ключевых компонентов: клеток, каркасов (например, костных трансплантатов) и сигнальных молекул (например, факторов роста). Для успешной регенерации тканей необходимы васкуляризация, стабильность раны и время. Дефекты периимплантита связаны со значительной потерей кости и снижением кровоснабжения и количества клеток. На основе текущих данных реконструкция костного дефекта должна выполняться с использованием ксенотрансплантатов или аллотрансплантатов.
Поскольку стабильность раны имеет ключевое значение, барьерные мембраны могут быть использованы для поддержания трансплантата в частично ограниченных дефектах (класс Ib). В случае подхода с формирователем десны (Ключевой аспект № 3) мембрана может быть обрезана по технике «пончо» и стабилизирована формирователем десны, что в сочетании с аллотрансплантатами и ксенотрансплантатами показало переменный успех. Напротив, в узких круговых дефектах (классы Ia, IIIa) использование барьерной мембраны может не значительно улучшить результаты по сравнению с отсутствием мембраны.
В отличие от естественных зубов, дентальные имплантаты не имеют окружающей периодонтальной связки (ПС), необходимой для регенерации; поэтому добавление факторов роста к костному трансплантату может компенсировать отсутствие клеток ПС и способствовать более быстрому заживлению кости. Рекомбинантный человеческий тромбоцитарный фактор роста-BB (rhPDGF-BB) использовался с различными костными заменителями, такими как минерализованный лиофилизированный костный аллотрансплантат (FDBA) или деминерализованный бычий костный минерал (DBBM). В настоящее время использование rhPDGF-BB в регенеративных процедурах при периимплантите считается использованием «не по назначению» и недоступно во многих странах. Эмалевый матриксный дериват (EMD) также изучался для хирургического лечения периимплантита. Alberti и соавт. предположили, что EMD может улучшить контакт кости и имплантата. В целом, имеются лишь скромные качественные и количественные данные об использовании EMD для лечения периимплантита.
Наконец, критическим фактором для каждой успешной регенеративной процедуры является обеспечение первичного закрытия хирургической области без натяжения. Для этого выполняются разрезы с освобождением надкостницы. Рекомендуется использовать нерезорбируемые швы из высокоплотного политетрафторэтилена (d-PTFE) или медленно резорбируемые швы, которые следует оставлять на месте не менее 4 недель, если они не ослабляются раньше.
Ключевой аспект № 8:
Поддерживающий уход (ответ организма-хозяина, микробиология, человеческий фактор)
Послеоперационный протокол может варьироваться по сложности и подходу в разных клиниках. Во время послеоперационных визитов клиническая команда должна использовать контрольные списки для правильного ухода за хирургическими пациентами, а пациент должен понимать, что эти визиты так же важны для успеха, как и сама процедура. Поддержание среды, свободной от зубного налета, крайне важно для минимизации риска повторного инфицирования после операции. Профессиональная гигиена должна быть начата в первые 2–3 недели, а использование резиновых чашечек или воздушного полировщика для удаления налета — через 4–6 недель. После снятия швов через 2–4 недели рекомендуется проводить контроль налета и полировку каждые 2–3 недели в течение первых 3 месяцев.
При лечении пациентов с периимплантитом необходимо учитывать следующие аспекты: наличие конкретного протокола пародонтального поддерживающего лечения (или поддерживающей пародонтальной терапии [ППТ]), адекватное выделенное время для визита по поводу ППТ, обучение пациента, включая использование и обновление пародонтального индекса риска (ПИР) на каждом визите.
Последующие визиты должны проводиться каждые 3–4 месяца. Использование воздушного полировщика рекомендуется во время фазы пародонтального/периимплантационного поддерживающего лечения. Хотя доказательства относительно идеальной частоты поддерживающего лечения периимплантита ограничены, рекомендуется планировать визиты каждые 3 месяца, особенно в течение первого года. В дальнейшем интервалы между визитами могут быть адаптированы в соответствии с профилем риска пациента. Недавнее исследование Leone и соавт. показало, что вероятность развития периимплантита в пять раз выше у не соблюдающих рекомендации пациентов по сравнению с теми, кто придерживается регулярного поддерживающего лечения. Кроме того, интервалы поддерживающей терапии реже двух раз в год могут быть неэффективными для предотвращения периимплантита.
Клинический случай
В следующем клиническом случае описано лечение кругового внутрикостного дефекта с буккальной рецессией (дефект класса Ib-Ic), диагностированного клинически. В 2007 году 40-летняя женщина, не курящая (ASA 1), с отличным пародонтальным здоровьем, обратилась к пародонтологу для замены отсутствующего нижнего премоляра (зуб № 3.5), который был удален за 6 месяцев до этого. Был установлен имплантат с конической реставрацией и поверхностью SLActive® (4,1 мм × 10 мм) с использованием индивидуального хирургического шаблона. Через 3 месяца был установлен абатмент длиной 3 мм с затяжкой до 35 Нсм, после чего была зафиксирована окончательная металлокерамическая коронка с использованием композитного цемента. Послеоперационный уход осуществлялся исключительно реставрационным стоматологом, так как пациентка имела отличное пародонтальное здоровье с ПИР 3.
Через 5 лет после установки имплантата на участке зуба 3.5 были обнаружены круговые карманы глубиной 6–8 мм с обильным кровотечением при зондировании (Фото 1). Ширина кератинизированной слизистой составляла 4 мм на буккальной и лингвальной сторонах, с толстым гингивальным фенотипом. Четырехстенный внутрикостный дефект был диагностирован как циркулярный внутрикостный периимплантационный дефект класса 1c с углом дефекта менее 40% на мезиальной и дистальной рентгенограммах (Фото 2). Также был диагностирован периимплантит, связанный с резцовым цементом. Пациентка предпочла сохранить существующую хорошо подогнанную коронку из-за финансовых соображений. По шкале PIDRA пациентка была отнесена к группе низкого-среднего риска.
Фото 1: У пациентки обнаружена глубина зондирования 6–8 мм на участке зуба №3.5 и кровоточивость при зондировании.
Фото 2: Рентгенограмма области имплантата до лечения показала угол дефекта менее 40%.
Пример применения системы PIDRA к конкретному клиническому случаю.
Она показывает распределение факторов риска пациента, оператора, имплантата и тканей вокруг имплантата по трем категориям:
Низкий риск (зеленый): опытный хирург, использование чек-листа, низкий стресс, здоровый пациент без пародонтита, некурящий, хороший контроль налета (≤15%), комплаентность к поддерживающей терапии, винтовая фиксация протеза, коронка удовлетворительная, слизистая достаточной толщины и ширины, нет рецессии, дефект класса I, костная убыль <50%, возможна очистка резьбы.
Средний риск (желтый): легкое курение (≤10 сиг/день), контроль налета 16–24%, неполная очищаемость протеза, цементная фиксация на цинке, необходимость коррекции коронки, тонкая слизистая при достаточной ширине, дефект III класса.
Высокий риск (красный): ограниченный опыт хирурга, высокий стресс, отказ от чек-листа, тяжелое общее состояние, курение >10 сиг/день, плохой контроль налета (≥25%), пародонтит в анамнезе, плохая комплаентность, неочищаемый протез, цементная фиксация на смоле, неудовлетворительная коронка, рецессия мягких тканей, узкая или отсутствующая кератинизированная слизистая, невозможность очистки резьбы, дефект класса II, выраженная убыль кости >50%.
Данные демонстрируют, как совокупность факторов пациента и клинической ситуации формирует общий уровень риска периимплантита для данного случая.
Была использована минимально инвазивная техника сохранения сосочков (для облегчения закрытия лоскута) с буккальным и лингвальным доступом для визуализации внутрикостного дефекта. Хирургические цели включали удаление всей поддесневой патологической биопленки и остатков цемента, а также направленную костную регенерацию дефекта. В данном случае клиническим ожиданием для четырехстенного дефекта было достижение заполнения кости до уровня межзубной высоты кости соседних зубов.
Для тщательной очистки внутрикостного дефекта использовались кюреты с маленькими наконечниками и ультразвук, при этом поверхность имплантата не затрагивалась (Фото 3 и Фото 4). Впадины и резьба поверхности были аккуратно очищены с помощью воздушного полировщика (бикарбонат натрия) в течение 1 минуты, после чего участок был промыт стерильной водой в течение 1 минуты. После высушивания воздухом была нанесена ЭДТА на 1 минуту, затем снова промывание стерильной водой в течение 1 минуты, и предыдущие этапы были повторены. Костный трансплантат FDBA был замочен в стерильной воде, высушен марлей 2×2 и пропитан rhPDGF-BB (Фото 5). Трансплантат был плотно уложен в дефект с небольшим избытком над гребнем (Фото 6). Коллагеновая мембрана была разделена пополам и пропитана rhPDGF-BB. Затем коллагеновые мембраны были адаптированы на буккальной и лингвальной сторонах с небольшим перекрытием в межзубных промежутках для удержания трансплантата (Фото 7). Лоскуты были пассивно смещены коронально и в межзубных промежутках с использованием нерезорбируемых 6-0 полипропиленовых швов (Фото 8).
Фото 3: После удаления грануляционной ткани был виден дефект.
Фото 4: Интраоперационная хирургическая оценка периимплантационного дефекта показала область после очистки.
Фото 5: FDBA, пропитанный rhPDGF-BB, в стерильной чашке в начале операции.
Фото 6: Трансплантационный материал был помещен и утрамбован в дефект и над гребнем.
Фото 7: Коллагеновая мембрана, гидратированная rhPDGF-BB, была размещена над дефектами с межзубными расширениями.
Фото 8: Лоскуты были ушиты с использованием нерезорбируемых 6-0 полипропиленовых швов после коронального смещения.
Была выполнена послеоперационная внутриротовая рентгенограмма (Фото 9). Послеоперационные визиты проводились с интервалом в 2–3 недели. Пациентке было рекомендовано использовать хлоргексидин в течение 2 недель, после чего перейти на мягкую зубную щетку с двумя рядами щетинок и межзубную чистку нитью. Использование межзубных ершиков началось после снятия швов через 4 недели. Через 2 месяца заживление было отличным (Фото 10); через 9 месяцев наблюдалось полное восстановление межзубных сосочков, а рентгенологически подтверждено заполнение внутрикостного дефекта (Фото 11 и Фото 12). Через 1 год поддерживающие визиты проводились гигиенистом терапевтического кабинета.
Фото 9: Немедленная послеоперационная рентгенограмма.
Фото 10: Клиническая картина через 2 месяца после операции.
Фото 11: Рентгенограмма через 9 месяцев после операции, показывающая заполнение внутрикостного дефекта.
Фото 12: Клиническая картина через 9 месяцев после операции, демонстрирующая полную регенерацию и межзубные сосочки.
Контрольные визиты через 6 и 11 лет (Фото 13–Фото 15) подтвердили стабильные долгосрочные результаты регенерации мягких и твердых тканей, а также заживление кости.
Фото 13: Рентгенограмма через 6 лет после операции.
Фото 14: Клиническая картина через 6 лет после операции, показывающая стабильные результаты.
Фото 15: Серия прикусных рентгенограмм через 11 лет после операции, демонстрирующая стабильный уровень кости.
Вывод
Поражения, связанные с периимплантитом, могут быть классифицированы на человеческие факторы, ответ хозяина и локальные микробиологические факторы. Эти факторы интегрированы в инструмент оценки риска дефектов периимплантита (PIDRA) для определения потенциального уровня сложности, риска и успеха, связанного с лечением имплантата с периимплантитом. Внедрение контрольного списка восьми ключевых аспектов для лечения внутрикостных дефектов периимплантита способствует более стандартизированным и предсказуемым результатам лечения, а также снижению частоты осложнений.