Немедленная имплантация сразу же после удаления зубов с последующей нагрузкой интраоссальных опор стала довольно распространенным протоколом реабилитации стоматологических пациентов. Преимущества подобного вмешательства заключаются в минимизации количества необходимых хирургических процедур, уменьшении общего времени лечения, снижении объема редуцированных мягких и твердых тканей и высокой степенью общей удовлетворённости пациента достигнутыми результатами лечения.
Клинический случай
18-летний пациент обратился за стоматологической помощью с наличием в анамнезе факта смещения и реплантации 11 и 12 зубов, которые он ранее травмировал в детстве. Из-за прогрессирующей резорбции корней, наличия фистулы и атрофии окружающего альвеолярного гребня с поражением участка вестибулярной костной пластинки, было принято решение удалить эти зубы, и в их области установить однокомпонентные имплантаты с бикортикальной фиксацией (фото 1).
Фото 1: Рентгенограмма пораженных зубов: признаки резорбции корней зубов 11 и 12.
После обработки мягких тканей 5% раствором Betadine зубы 11 и 21 были удалены под местной анестезией (раствор цитокартина 100 и артикаин 4% с адреналином 1: 100000). Процедура экстракции проводилась по мини-инвазивному протоколу с использованием люксаторов (SDI) и периотомов (Medessa), таким образом, практически нивелировалась ятрогенная травма альвеолярного гребня. После удаления лунки зубов были тщательно очищены, а контуры десен были модифицированы при помощи скальпеля. Препарирование костной ткани проводилось посредством калибрированных боров, которые использовали в строгой очередности. Скорость вращения инструментов составляла 800 оборотов в минуту, а охлаждение таковых проводилось физиологическим раствором. Наибольший объем препарирования проводился при помощи боров 2 мм диаметре и 30 мм в длину. В костное ложе затем устанавливали 2 имплантата диаметром 3,5 мм и длиной 22 мм (фото 2 (а) -2 (с)).
Фото 2: Немедленная имплантация после удаления зубов: (a) вид установленных имплантатов сразу после размещения, (б) схема установки используемых имплантатов и (c) фото конструкции используемого имплантата.
Торк установки интраоссальных опор составлял 35-40 Нсм, благодаря чему удалось добиться отличной первичной стабильности. Точность постановки имплантатов проверялась посредством контрольной рентгенографии. Зазор между имплантатами и окружающей костной тканью был заполнен коллагеновой губкой (Spongostan). После фиксации абатментов их корректировали с целью достижения полного параллелизма. В этот же день на установленные имплантаты фиксировали временные композитные коронки (фото 3).
Фото 3: Вид после фиксации временной композитной коронки. Визуализация активной фистулы в области 11 зуба.
Через 3 месяца после заживления тканей вокруг имплантатов были получены двухслойные оттиски (Panasel, Kettenbach) и сформированы трансферы методом закрытой ложки. Композитные коронки были замещены металлокерамическими аналогами, которые фиксировали на цемент Fuji IX (фото 4 и 5). Контрольные осмотры пациента были проведены через 3, 6 и 12 месяцев после имплантации. При сравнении рентгенограмм удалось установить факт повышения уровня периимплантатной костной ткани в результате реакции кости на действие нагружающих сил. Также благодаря сохранению объема околозубных сосочков удалось добиться максимально эстетических результатов реабилитации (фото 6).
Фото 4: Рентгенограмма области имплантации через 3 месяца при примерке металлокерамических коронок.
Фото 5: Вид металлокерамических коронок после фиксации.
Фото 6: Вид эстетического профиля пациента через 12 месяцев.
Обсуждение
При проведении в данном клиническом случае процедуры классической имплантации сразу же после экстракции зубов могло потребоваться бы также проведение дополнительной манипуляции костной аугментации. Таким образом, нагрузку имплантатов можно было бы провести только через 6-9 месяцев. Кроме того, после удаления зубов довольно сложно спрогнозировать характер ремоделирования оставшегося костного гребня, и будет ли достаточным аугментированный объем кости для установки внутрикостных опор. Использование различных видов биоматериалов также является не полностью прогнозированным, поскольку в лунках удаленных зубов будет развиваться воспалительный процесс. Не надо забывать и о потенциальном вляинии бактериального интерфейса в области аугментированных участков челюстей как до, так и после проведения процедуры классической имплантации. Бикортикальная фиксация имплантатов является успешной терапевтической опцией, которая характеризуется отличным уровнем прогнозированности. При подобном подходе объем ремоделирования кости гораздо меньше, а уровень таковой вокруг имплантатов даже может повыситься по сравнению с исходной ситуацией. Учитывая тонкий дизайн шейки имплантата, принцип проникновения в кость через слизистую оболочку и гладкую поверхность титановой опоры, удается почти свести к минимуму риск бактериальной контаминации или последующее развитие периимплантитного поражения. Передача нагрузок на резьбу имплантата, размещенную в апикальном окончании конструкции, в условиях высокоминерализованной кости формирует условия для регенерации костного гребня, и достижения так называемой вторичной стабильности винтовых опор. Даже в условиях резорбции костной ткани вокруг однокомпонентного имплантата, его головку всегда можно обрезать, и потом восстановить посредством нового цементируемого абатмента.
При сравнении субъективных эффектов использования однокомпонентных имплантатов и их классических двухкомпонентных аналогов (Integral Systems), пациенты сообщили о более низком уровне послеоперационного дискомфорта в случаях установки бикортикальных монолитных титановых винтов. В случаях имплантации в костную ткань гребня, а не в лунки удаленных зубов, пациенты на протяжении 3 дней могут быть реабилитированы с помощью окончательных протетических конструкций любого дизайна (металлокерамическими, металлокомпозитными и циркониевыми).
Выводы
Контроль состояния мягких и твердых тканей вокруг установленных однокомпонентных имплантатов через 12 месяцев продемонстрировал отличные показатели ретенции уровня маргинальной кости и окружающих десен, что позволило добиться не только высоких функциональных, но и эстетических результатов реабилитации. В данном исследовании долгосрочные результаты успешности функционирования немедленно установленных однокомпонентных опор никак не отличались от аналогичных показателей имплантатов, отдельно состоящих из винта и абатмента.
Неоспоримыми преимуществами использования конструкций монолитных имплантатов является сокращение общего времени лечения и количества необходимых визитов, исключение потребности проведения процедуры аугментации, и возможность немедленной нагрузки внутрикостных опор провизорными конструкциями. Выполнение регенераторных манипуляций вместе с таким типом имплантатов не является показанным, однако возможно в ряде клинических случаев. Несмотря на преимущества имплантатов с бикортикальной фиксацией, для них характерны также и недостатки потенциального развития рецессии десен, и атрофии костной ткани. Кроме того, важным аспектом для функционирования всех видов имплантатов является поддержка адекватного уровня гигиены ротовой полости, при котором они не поддаются риску возможной бактериальной контаминации.