Туберкулез — это хроническое гранулематозное заболевание, которое поражает различные системы организма. Эта патология по-прежнему остается серьезной проблемой для многих развивающихся стран. Каждый год в Индии примерно 2,2 миллиона людей заболевают туберкулезом, из которых около 1 миллиона высокоинфекционных случаев и около 500 000 людей умирает от данного заболевания. Хотя внелегочный туберкулез и является редкостью, около 10-15% всех случаев, он также может поражать ротовую полость. Первичный туберкулез полости рта невероятно редок и в основном встречается у молодых людей. Обычно поражение располагается на десне и является безболезненным. Вторичный туберкулез полости рта встречается достаточно часто и наблюдается у старшего населения, затрагивая язык, небо, губы, слизистую оболочку щек и десну. В литературе имеется всего несколько записей о гингивальном туберкулезе. Клиническое проявление может принимать несколько форм. В данном случае описывается туберкулез, который начался с поражения пародонта и привел к подвижности зубов.
Краткое описание клинического случая
В клинику обратилась 17-летняя девушка с жалобами на боль, подвижность задних зубов последние 6 месяцев и промежуток между верхними и нижними зубами. В анамнезе не было травм или контактов с туберкулезным больным. Пациентка проходила лечение у докторов с применением антибиотиков и витаминов. Так как улучшений не наблюдалось, девушка обратилась в нашу клинику.
В анамнезе заболевания происходило небольшое повышение температуры последние 3 месяца. За последние 8 месяцев девушка потеряла аппетит и похудела на 8-10 кг. Поражения других органов систем не обнаружено, респираторными заболеваниями не страдала. Один из братьев пациентки астматик и принимает соответствующие медикаменты. Производила удаление правого третьего моляра (48) под местной анестезией.
При осмотре общее состояние определено как нормальное. При внешнем осмотре без асимметрии лица. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены и плотны при пальпации.
Внутриротовой осмотр выявил общее воспалительное увеличение десны и пародонтальные карманы у всех задних зубов с тенденцией к умеренной подвижности. Перкуссия моляров чувствительна. С небной стороны была обнаружено красная плотная припухлость, затрагивающая область зубов 24, 25 и 26 распространяющаяся в сторону срединного небного шва (Фото 1 и Фото 2). Гигиена полости рта удовлетворительная. Губы не затронуты. Грудная клетка без патологии.
Фото 1: Вид с щечной стороны, пародонтальные изменения в задней группе зубов.
Фото 2: Окклюзионный вид, показывающий отек неба и пародонта.
Пациенту были назначены антибиотики, анальгетики, рентгеновское исследование грудной клетки, ортопантомограмма и реакция Манту.
Реакция Манту отрицательная. Рентгнеологическое обследование без патологии. На ОПГ потеря костной ткани в области моляров и рентгенопрозрачность с небной стороны в области 24, 25 и 26 (Фото 3).
Фото 3: ОПГ, показывающая утрату костной ткани в области задней группы зубов и рентгенопрозрачность области неба.
Произведена инцизионная биопсия десны с лабиальной стороны у правых верхних моляров. Гистопатологическое исследование показало папилломатозную гиперплазию наслоившегося чешуйчатого эпителия с паракератозом. В подэпителиальном слое находятся гранулемы из эпителиоидных клеток, гигантские клетки Лангханса, лимфоциты и казеозный некроз (Фото 4). Гранулемы располагались в верхней части субэпителиального слоя и внтуриэмителиально. Все выявленные признаки указывали на туберкулезное гранулематозное поражение. Через 2 дня больная обратилась с жалобами на чувство переполненного желудка и невозможность принимать медикаменты и пищу. Девушка направлена к гастроэнтерологу. Доктор назначил ультразвуковое исследование абдоминальной области и количественный анализ аденониздезаминазы Mycobacterium tuberculosis, исследования плазмы и биологических жидкостей. При ультразвуковом исследовании обнаружен асцит с утолщением слизистой оболочки тонкой кишки и двухстороннее увеличение яичников. Поведенный лабораторный анализ показал положительный результат на палочку Коха со значением 83,3 U/L h. Гастроэнтеролог предположил абдоминальный туберкулез с двусторонним увеличением яичников. Согласно всем выводам, диагностирован абдоминальный туберкулез с первичной локализацией в ротовой полости и вовлечением пародонта.
Фото 4: Гистологический вид папиломатозной гиперплазии с участками паракератоза и грануляциями из эпителиоидных клеток, гигантские клетки Лангханса, лимфоциты и казеозный некроз.
После консультации врача-терапевта пациент был госпитализирован. Из брюшной полости получено 14 л жидкости. Назначена специфическая антибиотикотерапия изониозидом (10 мг/ кг веса), рифампицином (10-20 мг/кг веса) и пиразинамидом (10-20 мг/кг веса) в течение 2 месяцев с последующим назначением изониазида и рифампицина в течение 4 месяцев. Пациенту было сказано не подвергаться никаким хирургическим вмешательствам в полости рта в течение лечения и объяснены пути распространения возбудителя.
Обсуждение
Туберкулез описывается как инфекционное заболевание, которое поражает людей с времен Неолита. Доктора в древней Греции называли эту болезнь «phthisis’, что описывало ее разрушительный характер. Туберкулез по-прежнему остается смертельным заболеванием по всему миру. Распространенность туберкулеза в развивающихся странах связана с бедностью, экономическими проблемами и недостаточным питанием. Внелегочный туберкулез, например в ротовой полости с затрагиванием пародонта, достаточно редкое явление. Обычно туберкулез в полости рта является вторичным и возникает при тяжелом поражении легких. Туберкулезные поражения в полости рта выглядят как узлы, язвы и приподнятые участки. Наиболее частая локализация — это язык, твердое и мягкое небо, миндалины и глотка. Также возможно возникновение на слизистой оболочке щек, десне и углах рта.
Причиной редкого возникновения туберкулеза в полости рта возможно связано с устойчивостью интактного эпителия к проникновению бактерии. Также защитные свойства проявляет слюна и толщина эпителиального слоя. Таким образом, проникновение микроорганизма, как правило, связано с мелкими локальными травмами слизистой оболочки. Микобактерия также может попадать гематогенным путем.
Описанная ситуация является одним из немногих случаев туберкулеза в полости рта с затрагиванием пародонта, а не с появлением типичных язв или патологических масс. Пациент не был осведомлен о системном вовлечении в болезнь, и единственные жалобы в полости рта послужили причиной дальнейшего обследования. Больная была направлена к гастроэнтерологу в связи с жалобами на чувство переполненности желудка, были назначены дополнительные анализы и обследования. Поставленный диагноз был подтвержден гистопатологическим исследованием (гранулематозные поражения), рентгенологическими находками, ультразвуковой диагностикой полости живота и положительными лабораторными анализами.
Состояние, спровоцированное приемов медикаментов, было отвергнуто после тщательного выяснения анамнеза. Результаты исследования крови были в пределах нормы, за исключением гемоглобина 9,6% и повышенной скорости СОЭ 46 мм/ч. Тест на ВИЧ инфекцию отрицательный.
Мы полагаем, что удаление нижнего правого третьего моляра (48) привело к нарушению эпителиального барьера и образовало входные ворота для микроорганизма.
Клиническое значение и заключение
Пародонтальные изменения при манифестации туберкулеза являются редкостью, и данная статья ставит своей целью обратить внимание специалистов на важность включения туберкулеза в дифференциальный диагноз всех поражений слизистой оболочки. Стоматологи должны быть осведомлены о симптомах в полости рта и принимать активное участие в ранней диагностике этого высокоинфекционного и контагиозного заболевания.